瘢痕疙瘩术后联合放射治疗研究分析

瘢痕疙瘩的治疗发展

瘢痕疙瘩的治疗方法主要有手术切除、局封治疗、放射治疗、激光治疗、冷冻治疗、加压治疗等，但任何单一的治疗方法均未取得令人满意的疗效。现多选择联合治疗的方法，最常用术后局封联合和放疗。研究发现，糖皮质激素通过抑制成纤维细胞的增殖，抑制胶原蛋白的合成，增加胶原酶的产生，对于生长期的瘢痕疙瘩效果较好，但可引起如皮肤萎缩、局部坏死、骨质疏松、消化性溃疡穿孔的风险；激光治疗疗效肯定，不良反应较轻，但费用昂贵；加压治疗疗效确切，经济，不良反应轻，但对活动期的瘢痕疙瘩无效，不舒适感较强及治疗周期较长，大多数患者难以坚持。最为重要的是术后进行局部药物注射、激光治疗、加压治疗等复发率仍高达 50%。据研究，瘢痕疙瘩单纯手术切除后，局部复发率高达 45% ～ 100%，单纯的放疗只有 43% ～ 50% 的患者可以改善症状。而手术切除后联合放疗的有效率为 70% ～ 93%。放疗可以使成纤维细胞凋亡和血管闭塞，促进成纤维细胞和血管内皮细胞坏死，从而减少胶原的合成与沉积。

疗效的影响因素

术后放射治疗时机、剂量及分割剂量的选择：对于瘢痕疙瘩术后放疗的射线种类、放射时机、疗程、总剂量及分割剂量等目前尚无统一标准。目前所用的射线主要有浅层放射软 X 射线、电子线、β 射线，其中以电子线美容效果最好，照射剂量较稳定、可控，安全性高。关于瘢痕疙瘩术后放疗的时机，多数学者认为越早放疗，效果越显著，如无明显放疗禁忌证，24 h 内进行放疗效果最好。除了放疗时机的选择外，射线总剂量及分割剂量的选择对最终治疗效果也是至关重要的。剂量过大有可能损伤靶区周围的正常组织，造成严重不良反应，剂量过小又有可能达不到最佳治疗效果。目前国内临床研究放射总剂量多采用的是 15 ～ 20 Gy（Gray，Gy）。分割剂量也是多种多样，尚无统一方案。部分学者研究发现术后放疗采用大剂量分割较好，特别是对于前胸部、肩部及背部病变的患者更具有优势，但生物等效剂量不宜过高，否则可能会增加放疗的不良反应，特别是晚期损伤。Shen 等通过回顾性分析认为术后高剂量大分割短程电子线放疗 18 Gy/2 fr（fractions，fr）效果最佳，植皮患者复发率高于未植皮者。但也有部分学者认为将总放疗剂量分割成 18 Gy/3 fr 疗效更好，并且可以减轻炎症反应和过度色素沉着。

手术技巧对疗效的影响：手术技巧对最终的疗效同样有非常重要的作用， Bennett 等认为不同的手术方式会导致不同的结果，目前主要有核内切除和完整切除两种方式，但完整切除一直以来是所有外科医生的首选。Hoang 等发现在最近的研究中只有 1 例采用核内切除，其余均是采用常规的完整切除，使用可吸收线同时进行内缝和外缝，使闭合伤口时张力达到最小。Watson 和 Panuganti提出瘢痕疙瘩手术最重要的是合理的切口设计和良好的缝合技术，以实现无张力缝合。最理想的瘢痕切口设计是遵循自然的皮肤纹理和松弛皮肤张力线，以实现最大化的切口隐蔽性和最小的皮肤张力。

同时，也有部分学者提出了新型的手术方式。 Nguyen 等认为切除不完全有可能导致复发，但标准化的切缘尚未建立。过宽的切口存在闭合困难和需要进行局部皮瓣和皮肤移植，额外增加了瘢痕疙瘩形成的潜在风险。提出使用真皮再生基质进行表皮移植，这种方法避免了皮肤蔓延和皮瓣坏死的风险，并且抑制了皮肤的挛缩和进一步促进无张力伤口愈合，同时可以形成湿润和无菌的环境，利于伤口的愈合。

个体差异对疗效的影响：孙玉亮等研究认为瘢痕疙瘩部位与疗效间有相关性，耳部瘢痕疙瘩疗效最好，前胸瘢痕疙瘩疗效明显低于背部及腹部，肩部和上肢疗效最差。Ogawa 等认为皮肤张力是触发瘢痕形成的重要因素，减少伤口或瘢痕周围的皮肤张力是防治病理性瘢痕的有效措施。同时 Ogawa 等也发现高张力部位（如前胸壁、肩胛区等）瘢痕疙瘩复发率高，而低张力部位（如耳垂、下肢等）瘢痕疙瘩复发率低。另外，手术需植皮患者疗效明显低于无植皮者，可能与植皮后开始放疗时间晚（需待植皮成活）及创面面积大有关，对植皮患者可能需要改变剂量分割模式及提高剂量。

放疗的不良反应及安全性

瘢痕疙瘩术后放疗的不良反应主要包括照射区红斑、色素沉着、局部热痛、伤口感染、皮肤萎缩及毛细血管扩张等。有人认为局部使用糖皮质激素可以减轻放疗后的皮肤反应，如炎症反应和色素沉着。也有人提出对伤口进行标准化的护理，如防晒以及外用敷料，可以减少色素沉着等不良反应。放疗诱导恶性肿瘤的发生可能依赖于照射总剂量、器官和受照时年龄，而瘢痕疙瘩术后预防复发照射剂量一般低于 20 Gy，在长期的随访时间证实照射剂量 20 Gy 以内是安全的。并且有研究指出由于照射的面积及体积均相对较小，瘢痕疙瘩术后放疗引起肿瘤的危险性与一次胸部 CT 扫描相当，因此放疗诱发恶性肿瘤的危险可以忽略不计。Park 和 Chang认为由于放疗潜在的致癌风险，不作为儿童瘢痕疙瘩治疗的首选方式。

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