瘢痕疙瘩是形成于皮肤屏障受损后真皮慢性炎症迁延所致的一种病理性瘢痕，具有侵袭性生长、治疗抵抗和治疗后易复发的类肿瘤特征，是临床难治性疾病。根据发生解剖部位的多少可将瘢痕疙瘩分为单发型和多发型。Park 等发现，在亚洲人群中多发性瘢痕疙瘩好发于前胸、后背、肩部等高张力脂溢区，继发于毛囊炎、痤疮、水痘等皮肤感染者，复发率更高。目前对多发性瘢痕疙瘩仍缺乏规范化干预方案，临床倾向采用以药物局部注射或手术联合放疗为基础的综合疗法。但糖皮质激素多部位、长时间局部注射可对各系统产生消极影响；手术周期长、张力处理难度大、患者心理负担较重，亦非最佳疗法。我们采用曲安奈德联合玻璃酸酶注射辅助浅层X线放射治疗多发性瘢痕疙瘩，并研究其有效性，旨在探索更安全、短期、有效的治疗方案。 

资料与方法

   一、 临床资料

   选取2018年3月至2019年10月于南方医科大学皮肤病医院门诊就诊的瘢痕疙瘩患者144例，男性89例，女性55例，年龄16～68岁，平均28岁；病程1～20年，平均6年。皮损分布于至少2个解剖部位，以前胸（93.8%）、背部（22.5%）、下颌（10.0%）为主。本研究仅选择分布于前胸或背部的瘢痕疙瘩作为研究对象，单部位瘢痕疙瘩数目为2～4个，每个瘢痕疙瘩长3～5 cm，宽2～3 cm，厚度0.2～0.4 cm。

   纳入标准：（1）继发于皮肤感染的多发性瘢痕疙瘩；（2）温哥华瘢痕量表评分为11～15分。排除标准：（1）既往接受过浅层X线放疗；(2)近3个月内接受过其他治疗；（3）存在手术干预史；（4）合并基础疾病；（5）有药物过敏史；（6）处于备孕期或哺乳期等。本研究已参考赫尔辛基宣言，患者均知情同意。

   二、 治疗方法

   (一) 病例分组

   根据治疗方法不同，将144例入选病例分为A、B 2组，A组为局部注射醋酸曲安奈德及玻璃酸酶辅助浅层X线放疗组，65例，男女比为47∶18，平均年龄为27岁，平均病程为6.3年。B组为单纯局部注射治疗组，79例，男女比为42∶37，平均年龄为29岁， 平均病程为5年。所有患者治疗前均进行保湿、减张的健康宣教。 

   (二) 局部注射治疗

   将1 ml的醋酸曲安奈德注射液40 mg（规格 1 ml∶40 mg，浙江仙琚制药股份有限公司）， 500 U 的注射用玻璃酸酶（规格1 500 U，上海上药第一生化药业有限公司）和1 ml的2%盐酸利多卡因注射液制备成2 ml混合液, 均匀注射到皮损内至瘢痕疙瘩发白，但不超过其边缘。应注意单次局部注射混合液总量不超过2 ml，其中曲安奈德最大用量不超过40 mg。1个月注射1次， 共 4次， 每次每个皮损注射用量可根据皮损体积进行调整。单个瘢痕疙瘩多点注射总量为0.5～1.0 ml。

   (三) 浅层X线放疗

   浅层X线放疗方案由放射科医师根据患者病变范围、瘢痕厚度与病情决定。治疗仪器：浅层X线放射治疗仪（SRT100，美国SENSUS公司），皮距25～30 cm，放射参数为70～100 kV，单部位放射总剂量控制在50 Gy以内。A组65例中32例采用先放疗，1周1次，连续4次，后予局部注射治疗，1个月1次， 共4次；33例采用单次当天先放疗后局部注射，1个月1次，共4次。A组中单次单部位放射剂量（4.0～4.5 Gy） 与放射总剂量（16.0～18.0 Gy） 均在安全范围内［5］。 

   (四) 观察指标

   由2位未参与治疗的整形外科住院医师对所有患者治疗前、治疗期间及治疗后第1、3、6、12、18个月使用数码相机（OLYMPUS E-M5，日本，EOS 40D，1 610万像素）拍摄，并采用温哥华瘢痕量表（VSS）［6］对多发性瘢痕疙瘩的色泽（0～3分）、血管（0～3分）、柔软性（0～5分）、厚度（0～4分）进行评估。每个患者疗程结束后依据VSS评分进行有效性评价：无效为总分11～15分，好转为6～10分，显效为1～5分，痊愈为0分。治疗与随访期间记录患者出现的所有不良反应。

   有效率=（好转例数+显效例数+治愈例数）/样本量×100%

   显效率=（显效例数+治愈例数）/（好转例数+显效例数+治愈例数）×100%

   （五）统计学处理

   采用IBM SPSS 19.0 进行统计分析。K-S检验提示本研究中计量资料均满足正态分布，数据采用±s表示。分别采用成组设计的t检验和卡方检验对2组的计量及计数资料进行统计学分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结   果

图1患者男,37岁,胸背多发瘢痕疙瘩(前胸4个) ,病程2年,温哥华瘢痕量表( VSS)评分12分,以浅层X线放疗(1周1次,共4次),放射疗程结束后再予局部注射曲安奈德和 玻璃酸酶(1个月1次,共4次),治疗后的VSs评分为5分A:治疗前; B:第4次放疗 (治疗第4周); C:第4次局部注射后(治疗第4个月)

图2患者男,23岁,胸背多发瘢痕疙瘩(前胸3个),病程6年,温哥华瘢痕量表( VSS)评分12分,以浅层X线放疗后即予局部注射曲安奈德和玻璃酸酶(1个月1次,共4次),治 疗后的VSs评分为6分A:治疗前; B:局部注射辅助放疗2次(治疗第2个月); C:局部注射辅助放疗4次(治疗第4个月)
 

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