SRT-100
2020年12月美国Sensus Healthcare正式授权Ekpac Healthcare(香港维昌医疗)为SRT-100中国大陆及香港地区的独家代理
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环钻联合浅放和局部注射治疗瘢痕疙瘩的临床观察
作者：刘柳宏1，2，詹济滂1，钟静1，王维佳1，米次仁1，林爱清1，朱定衡1，何仁亮1
作者单位：1.南方医科大学皮肤病医院，广东 广州 510091；2.深圳市慢性病防治中心，广东 深圳 518020
通信作者:何仁亮，主任医师，硕士生导师，E-mail：zshrl2006@126.com
[摘要] 目的 评价环钻减容术联合浅层X线放射和局部注射综合治疗泛发性瘢痕疙瘩的临床效果及安全性。方法 纳入2020年5月—2021年5月在南方医科大学皮肤病医院就诊的5例泛发性瘢痕疙瘩患者共18个患病部位，采用环钻减容术联合浅层X线放射、局部注射曲安奈德药物进行治疗。治疗结束12个月后评估患者瘢痕疙瘩的VSS评分，与治疗前进行比较，并观察不良反应。结果 患者治疗后所有部位的瘢痕疙瘩均较前变平、变软，VSS评分（4.08±1.11）显著低于治疗前（9.28±1.52），差异有统计学意义（t=16.30，P<0.001)。随访期间患者均未发生严重感染、严重过敏及皮肤溃疡。结论 环钻减容术联合浅层X线放射和局部药物注射对于泛发性瘢痕疙瘩临床效果好，无明显不良反应发生。
[关键词] 环钻减容术；浅层X线放射；局部注射；瘢痕疙瘩；泛发性
Clinical observation of trephine combined with superficial X-ray radiation and local injection in the treatment of generalized keloids
LIU Liuhong1,2， ZHAN Jipang1， ZHONG Jing1， WANG Weijia1， MI Ciren1， LIN Aiqing1， ZHU Dingheng1， HE Renliang1
1.Dermatology Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510091, China; 2.Shenzhen Center for Chronic Disease Control, Shenzhen 518020, China
Corresponding author: HE Renliang, E-mail：zshrl2006@126.com
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of trephine combined with superficial X-ray radiation and local injection in the treatment of generalized keloids. Methods Five patients with generalized keloids treated at Dermatology Hospital of Southern Medical University from May 2020 to May 2021 were included in this study. VSS scores were compared before and after 12-month treatments with trephine combined with superficial X-ray radiation and local injection of triamcinolone acetonide. Adverse reactions were also assessed.Results After the treatment, all scar tissue became flatter and softer. The VSS scores were significantly decreased from the baseline (4.08±1.11 vs. 9.28±1.52, t=16.30, P<0.001). No severe infections, severe allergy or skin ulcers were observed during the follow-up period.Conclusion Trephine combined with superficial X-ray radiation and local injection of triamcinolone acetonide is effective and safe for keloids.
[Keywords] trephine;superficial X-ray radiation; local injection； keloid; generalized
瘢痕疙瘩是一种主要病理表现为成纤维细胞过度增殖和（或）细胞外基质的异常积聚为特征的皮肤胶原性疾病[1]，是皮肤科的常见病、多发病。目前病因未明，可能是继发于外伤或炎症等[1]。临床上治疗方法较多，但尚缺乏单一有效的治疗方式，目前以综合治疗为主[2]。泛发性瘢痕疙瘩是指2个或2个以上的解剖部位出现多发性瘢痕疙瘩[3]。泛发性瘢痕疙瘩的患者多有家族史，手术切除后更容易复发[4]。目前泛发性瘢痕疙瘩尚无统一有效的治疗方案。因此，本研究采用环钻减容术联合浅层X线放射及药物注射治疗泛发性瘢痕疙瘩，评价其临床效果及安全性，为临床提供参考。
１ 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2020年5月—2021年5月在南方医科大学皮肤病医院就诊的5例符合泛发性瘢痕疙瘩诊断标准[3]的患者，共18个患病部位。纳入标准：①临床诊断为瘢痕疙瘩的患者；②瘢痕疙瘩的发病部位≥2处，并且每个部位的瘢痕疙瘩≥2个；③无严重系统性疾病，可耐受手术；④自愿参加临床研究并签署知情同意书。排除标准：①妊娠期、哺乳期女性或近 1 年内有计划生育者；②合并免疫系统、神经系统或血液系统疾病，恶性肿瘤或重要器官功能衰退；③存在精神障碍，无法自主配合；④心肺功能、肝脏、肾脏功能不全，无法耐受手术或期望值过高。
本研究经医院伦理委员会审批通过，患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
环钻减容术：术前均签署手术知情同意书，交代术后注意事项。根据患者对疼痛的耐受程度选择麻醉方式。术前常规消毒铺巾，对瘢痕疙瘩行局部浸润肿胀麻醉。根据瘢痕大小及厚度，选择直径大小合适的环钻［直径2~4 mm；型号：ZKQ-HZ，光应用医疗科技（广州）有限责任公司］，绷紧皮肤，将环钻垂直于瘢痕表面，旋转环钻并均匀用力，至钻透皮肤全层直到皮下脂肪层，用镊子提起环钻的圆形柱状皮肤组织，于真皮下脂肪层用组织剪将柱状皮肤组织剪除，形成圆形创面，局部压迫止血，确认创面无出血后外涂烧伤膏，局部加压包扎，结束手术。
浅层X线放射治疗：患者完成手术并确认无活动性出血，在术后24 h内进行第一次浅层X线放射治疗。采用SRT-100浅层X线治疗系统(Sensus Health，SRT-100，美国)，电压70 kV，单次照射剂量5 Gy，每周1次共4次。第一次放射治疗结束后患者每天至门诊换药室由护士进行换药治疗直至术口愈合。
局部注射治疗：完成最后1次放射治疗后1个月，患者门诊复诊，视皮损厚度、硬度等情况予局部注射曲安奈德溶液。将1 mL（40 mg）曲安奈德溶液用4 mL利多卡因注射液进行稀释，使用1 mL注射器，由瘢痕疙瘩边缘进针，在瘢痕疙瘩内及旁开约0.1~0.2 cm范围向周围进行多点注射，每点间隔约0.5~1 cm，注射至瘢痕疙瘩组织变为苍白色，剂量约0.1 mL/cm2，单次注射的曲安奈得最高总用量为40 mg。此后患者每个月复诊并视皮损情况进行皮损内注射，每月1次，直至原有斑块变软、变平。
1.3 观察指标与评价方法
开始治疗前及末次治疗后至少12个月，由未参与治疗的2名皮肤科医师对患者治疗期间拍摄的照片进行温哥华瘢痕量表（VSS）评分[5]，取两者平均值。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行数据分析，患者治疗前及治疗后VSS评分比较采用配对样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 瘢痕疙瘩治疗情况
5例患者共18个部位的瘢痕疙瘩术后愈合天数为（16.50±0.71）~（24.25±1.50） d，术后注射次数为3~（3.75±0.96）次（表1）。所有患者的瘢痕疙瘩术口均在1个月内完全愈合。
2.2 治疗12个月后疗效对比
5例患者的瘢痕疙瘩治疗后均较前变平、变软。随访12个月，未见明显复发。图1为典型病例治疗前后图片。
3 讨论
我国瘢痕疙瘩治疗指南建议，对于泛发性瘢痕疙瘩以分次、分区进行局部注射等非手术治疗为主[1,3]，如有局部感染灶可手术切除，术后给予药物注射或放射治疗预防复发。有学者对于全身泛发瘢痕疙瘩的患者进行分区局部注射曲安奈德治疗[6]，随访1个月可见较前好转；但瘢痕疙瘩复发率高，仅随访1个月不足以说明疗效。类固醇激素是目前临床上局部注射治疗瘢痕疙瘩最常用的药物，成本低、操作简单[7-8]，既往研究表明每个月局部注射总量不超过40 mg的曲安奈德，不会增加成人全身并发症的风险[9]。但单一治疗方案所需时间长，局部皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应风险较大，对于全身泛发瘢痕疙瘩的患者来说，每次局部注射导致疼痛的时间较长，因此依从性可能会下降，并且由于使用激素的总量较高，可能有库欣综合征等系统性不良反应[10]。本研究5例患者均经过3次曲安奈得溶液局部注射，单次最高用量40 mg，随访期间未出现全身不良反应。
浅层X线放射主要通过抑制成纤维细胞的增殖，减少胶原纤维的产生[11]，从而治疗瘢痕疙瘩，但单纯采用放射治疗疗效不足[12]。目前国内外指南建议对于普通的瘢痕疙瘩手术切除联合放疗[3,13]，但若大面积放射治疗有可能造成总放射剂量过大从而产生晚期损害。本文患者术后进行70 kV /5 Gy的放射治疗，每周照射1次，共4次。随访过程未见明显不良反应。尽管目前大部分研究表明浅层X线放射对瘢痕疙瘩的治疗安全[14]，但仍需延长随访时间观察是否出现晚期并发症。
手术可将“瘢痕疙瘩治疗”模式转化为“术后预防复发”模式[3]，大幅度缩短治疗周期。手术切除在减少瘢痕疙瘩体积的同时可刺激成纤维细胞快速进入增殖活跃期[15]，从而提高瘢痕疙瘩对于放射治疗的敏感性，因此，指南建议首次浅层放射治疗尽量在术后24 h内进行以提高有效率[3]。若手术切除后选择游离皮瓣修复切口，放射治疗需要等待皮瓣成活后方可进行，则会错失首次放射治疗的最佳时期，可能使得治疗效果远远不能达到医、患的预期。传统手术方式例如瘢痕切除缝合、皮瓣转移修复、皮肤扩张等方式需要足够的正常皮肤进行修复，不仅损伤大、恢复慢，而且会产生额外的切口，有导致瘢痕疙瘩增大的可能[16]。本研究中全身泛发瘢痕疙瘩患者由于皮损面积大，并不适用上述传统手术方法。因此寻找一种既可以微创切除瘢痕、减少瘢痕容积及张力又无需额外修复的手术方式也许可以为全身泛发瘢痕疙瘩的患者提供新的治疗手段。
环钻即一次性皮肤组织活检器，临床上常用的直径2~10 mm，根据直径大小不同，深度也不一样；常根据皮损的大小、性质和部位选择恰当的直径用于皮肤病理取材，具有创面小、出血少、操作简便等优点。目前国内外有较多学者应用环钻减容术治疗局部瘢痕[17-19]：用环钻在瘢痕上钻孔，既减少瘢痕的容积、减轻张力，为后续治疗提供基础，又避免了传统手术切除可能引起新瘢痕的弊端。本研究所纳入患者皮损面积大、皮损范围广，环钻减容术的整个手术过程用时约1~1.5 h，患者手术结束并麻醉清醒后即刻进行浅层X线放射。相对于传统的手术切除，手术及麻醉时间缩短，对患者安全性高。并且本文中4 mm的环钻术口小、愈合快，避免了术口愈合不良、溃疡以及瘢痕疙瘩复发甚至比原皮损增大等不良反应的风险。环钻减容术可明显减少瘢痕疙瘩的体积、减轻张力，在瘢痕疙瘩有感染时，钻孔还有引流、减轻感染的效果。本研究中患者术后的瘢痕疙瘩体积缩小并逐渐变平、变软；患者经过环钻减容术与浅层X线、注射激素联合治疗结束后12个月，瘢痕疙瘩的VSS评分显著下降，效果改善显著，并且在12个月内未见明显复发。
综上所述，环钻减容术联合术后浅层放射、局部激素注射治疗瘢痕疙瘩，符合原位、精细、微创的瘢痕疙瘩手术治疗理念，具有良好的减容、减张和引流效果，对患者安全性高、操作简单易行，更适合全身泛发性瘢痕疙瘩患者的需求。但环钻减容术后需要对每个环钻孔进行换药护理，相比传统手术切除的术口，所需换药时间较长，对护理工作要求较高。本研究所纳入病例数较少，在后续瘢痕疙瘩的治疗研究中，尚需纳入更多样本量以及开展更长时间的随访进行研究。
[参考文献]
[1]杨斌. 增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的发病机制与诊治进展[J]. 皮肤性病诊疗学杂志, 2023, 30(6):481-488.
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[3]中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组.
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作者单位：1.南方医科大学皮肤病医院，广东 广州 510091；2.深圳市慢性病防治中心，广东 深圳 518020
通信作者:何仁亮，主任医师，硕士生导师，E-mail：zshrl2006@126.com
[摘要] 目的 评价环钻减容术联合浅层X线放射和局部注射综合治疗泛发性瘢痕疙瘩的临床效果及安全性。方法 纳入2020年5月—2021年5月在南方医科大学皮肤病医院就诊的5例泛发性瘢痕疙瘩患者共18个患病部位，采用环钻减容术联合浅层X线放射、局部注射曲安奈德药物进行治疗。治疗结束12个月后评估患者瘢痕疙瘩的VSS评分，与治疗前进行比较，并观察不良反应。结果 患者治疗后所有部位的瘢痕疙瘩均较前变平、变软，VSS评分（4.08±1.11）显著低于治疗前（9.28±1.52），差异有统计学意义（t=16.30，P<0.001)。随访期间患者均未发生严重感染、严重过敏及皮肤溃疡。结论 环钻减容术联合浅层X线放射和局部药物注射对于泛发性瘢痕疙瘩临床效果好，无明显不良反应发生。
[关键词] 环钻减容术；浅层X线放射；局部注射；瘢痕疙瘩；泛发性
Clinical observation of trephine combined with superficial X-ray radiation and local injection in the treatment of generalized keloids
LIU Liuhong1,2， ZHAN Jipang1， ZHONG Jing1， WANG Weijia1， MI Ciren1， LIN Aiqing1， ZHU Dingheng1， HE Renliang1
1.Dermatology Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510091, China; 2.Shenzhen Center for Chronic Disease Control, Shenzhen 518020, China
Corresponding author: HE Renliang, E-mail：zshrl2006@126.com
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of trephine combined with superficial X-ray radiation and local injection in the treatment of generalized keloids. Methods Five patients with generalized keloids treated at Dermatology Hospital of Southern Medical University from May 2020 to May 2021 were included in this study. VSS scores were compared before and after 12-month treatments with trephine combined with superficial X-ray radiation and local injection of triamcinolone acetonide. Adverse reactions were also assessed.Results After the treatment, all scar tissue became flatter and softer. The VSS scores were significantly decreased from the baseline (4.08±1.11 vs. 9.28±1.52, t=16.30, P<0.001). No severe infections, severe allergy or skin ulcers were observed during the follow-up period.Conclusion Trephine combined with superficial X-ray radiation and local injection of triamcinolone acetonide is effective and safe for keloids.
[Keywords] trephine;superficial X-ray radiation; local injection； keloid; generalized
瘢痕疙瘩是一种主要病理表现为成纤维细胞过度增殖和（或）细胞外基质的异常积聚为特征的皮肤胶原性疾病[1]，是皮肤科的常见病、多发病。目前病因未明，可能是继发于外伤或炎症等[1]。临床上治疗方法较多，但尚缺乏单一有效的治疗方式，目前以综合治疗为主[2]。泛发性瘢痕疙瘩是指2个或2个以上的解剖部位出现多发性瘢痕疙瘩[3]。泛发性瘢痕疙瘩的患者多有家族史，手术切除后更容易复发[4]。目前泛发性瘢痕疙瘩尚无统一有效的治疗方案。因此，本研究采用环钻减容术联合浅层X线放射及药物注射治疗泛发性瘢痕疙瘩，评价其临床效果及安全性，为临床提供参考。
１ 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2020年5月—2021年5月在南方医科大学皮肤病医院就诊的5例符合泛发性瘢痕疙瘩诊断标准[3]的患者，共18个患病部位。纳入标准：①临床诊断为瘢痕疙瘩的患者；②瘢痕疙瘩的发病部位≥2处，并且每个部位的瘢痕疙瘩≥2个；③无严重系统性疾病，可耐受手术；④自愿参加临床研究并签署知情同意书。排除标准：①妊娠期、哺乳期女性或近 1 年内有计划生育者；②合并免疫系统、神经系统或血液系统疾病，恶性肿瘤或重要器官功能衰退；③存在精神障碍，无法自主配合；④心肺功能、肝脏、肾脏功能不全，无法耐受手术或期望值过高。
本研究经医院伦理委员会审批通过，患者均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
环钻减容术：术前均签署手术知情同意书，交代术后注意事项。根据患者对疼痛的耐受程度选择麻醉方式。术前常规消毒铺巾，对瘢痕疙瘩行局部浸润肿胀麻醉。根据瘢痕大小及厚度，选择直径大小合适的环钻［直径2~4 mm；型号：ZKQ-HZ，光应用医疗科技（广州）有限责任公司］，绷紧皮肤，将环钻垂直于瘢痕表面，旋转环钻并均匀用力，至钻透皮肤全层直到皮下脂肪层，用镊子提起环钻的圆形柱状皮肤组织，于真皮下脂肪层用组织剪将柱状皮肤组织剪除，形成圆形创面，局部压迫止血，确认创面无出血后外涂烧伤膏，局部加压包扎，结束手术。
浅层X线放射治疗：患者完成手术并确认无活动性出血，在术后24 h内进行第一次浅层X线放射治疗。采用SRT-100浅层X线治疗系统(Sensus Health，SRT-100，美国)，电压70 kV，单次照射剂量5 Gy，每周1次共4次。第一次放射治疗结束后患者每天至门诊换药室由护士进行换药治疗直至术口愈合。
局部注射治疗：完成最后1次放射治疗后1个月，患者门诊复诊，视皮损厚度、硬度等情况予局部注射曲安奈德溶液。将1 mL（40 mg）曲安奈德溶液用4 mL利多卡因注射液进行稀释，使用1 mL注射器，由瘢痕疙瘩边缘进针，在瘢痕疙瘩内及旁开约0.1~0.2 cm范围向周围进行多点注射，每点间隔约0.5~1 cm，注射至瘢痕疙瘩组织变为苍白色，剂量约0.1 mL/cm2，单次注射的曲安奈得最高总用量为40 mg。此后患者每个月复诊并视皮损情况进行皮损内注射，每月1次，直至原有斑块变软、变平。
1.3 观察指标与评价方法
开始治疗前及末次治疗后至少12个月，由未参与治疗的2名皮肤科医师对患者治疗期间拍摄的照片进行温哥华瘢痕量表（VSS）评分[5]，取两者平均值。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行数据分析，患者治疗前及治疗后VSS评分比较采用配对样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 瘢痕疙瘩治疗情况
5例患者共18个部位的瘢痕疙瘩术后愈合天数为（16.50±0.71）~（24.25±1.50） d，术后注射次数为3~（3.75±0.96）次（表1）。所有患者的瘢痕疙瘩术口均在1个月内完全愈合。
2.2 治疗12个月后疗效对比
5例患者的瘢痕疙瘩治疗后均较前变平、变软。随访12个月，未见明显复发。图1为典型病例治疗前后图片。
3 讨论
我国瘢痕疙瘩治疗指南建议，对于泛发性瘢痕疙瘩以分次、分区进行局部注射等非手术治疗为主[1,3]，如有局部感染灶可手术切除，术后给予药物注射或放射治疗预防复发。有学者对于全身泛发瘢痕疙瘩的患者进行分区局部注射曲安奈德治疗[6]，随访1个月可见较前好转；但瘢痕疙瘩复发率高，仅随访1个月不足以说明疗效。类固醇激素是目前临床上局部注射治疗瘢痕疙瘩最常用的药物，成本低、操作简单[7-8]，既往研究表明每个月局部注射总量不超过40 mg的曲安奈德，不会增加成人全身并发症的风险[9]。但单一治疗方案所需时间长，局部皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应风险较大，对于全身泛发瘢痕疙瘩的患者来说，每次局部注射导致疼痛的时间较长，因此依从性可能会下降，并且由于使用激素的总量较高，可能有库欣综合征等系统性不良反应[10]。本研究5例患者均经过3次曲安奈得溶液局部注射，单次最高用量40 mg，随访期间未出现全身不良反应。
浅层X线放射主要通过抑制成纤维细胞的增殖，减少胶原纤维的产生[11]，从而治疗瘢痕疙瘩，但单纯采用放射治疗疗效不足[12]。目前国内外指南建议对于普通的瘢痕疙瘩手术切除联合放疗[3,13]，但若大面积放射治疗有可能造成总放射剂量过大从而产生晚期损害。本文患者术后进行70 kV /5 Gy的放射治疗，每周照射1次，共4次。随访过程未见明显不良反应。尽管目前大部分研究表明浅层X线放射对瘢痕疙瘩的治疗安全[14]，但仍需延长随访时间观察是否出现晚期并发症。
手术可将“瘢痕疙瘩治疗”模式转化为“术后预防复发”模式[3]，大幅度缩短治疗周期。手术切除在减少瘢痕疙瘩体积的同时可刺激成纤维细胞快速进入增殖活跃期[15]，从而提高瘢痕疙瘩对于放射治疗的敏感性，因此，指南建议首次浅层放射治疗尽量在术后24 h内进行以提高有效率[3]。若手术切除后选择游离皮瓣修复切口，放射治疗需要等待皮瓣成活后方可进行，则会错失首次放射治疗的最佳时期，可能使得治疗效果远远不能达到医、患的预期。传统手术方式例如瘢痕切除缝合、皮瓣转移修复、皮肤扩张等方式需要足够的正常皮肤进行修复，不仅损伤大、恢复慢，而且会产生额外的切口，有导致瘢痕疙瘩增大的可能[16]。本研究中全身泛发瘢痕疙瘩患者由于皮损面积大，并不适用上述传统手术方法。因此寻找一种既可以微创切除瘢痕、减少瘢痕容积及张力又无需额外修复的手术方式也许可以为全身泛发瘢痕疙瘩的患者提供新的治疗手段。
环钻即一次性皮肤组织活检器，临床上常用的直径2~10 mm，根据直径大小不同，深度也不一样；常根据皮损的大小、性质和部位选择恰当的直径用于皮肤病理取材，具有创面小、出血少、操作简便等优点。目前国内外有较多学者应用环钻减容术治疗局部瘢痕[17-19]：用环钻在瘢痕上钻孔，既减少瘢痕的容积、减轻张力，为后续治疗提供基础，又避免了传统手术切除可能引起新瘢痕的弊端。本研究所纳入患者皮损面积大、皮损范围广，环钻减容术的整个手术过程用时约1~1.5 h，患者手术结束并麻醉清醒后即刻进行浅层X线放射。相对于传统的手术切除，手术及麻醉时间缩短，对患者安全性高。并且本文中4 mm的环钻术口小、愈合快，避免了术口愈合不良、溃疡以及瘢痕疙瘩复发甚至比原皮损增大等不良反应的风险。环钻减容术可明显减少瘢痕疙瘩的体积、减轻张力，在瘢痕疙瘩有感染时，钻孔还有引流、减轻感染的效果。本研究中患者术后的瘢痕疙瘩体积缩小并逐渐变平、变软；患者经过环钻减容术与浅层X线、注射激素联合治疗结束后12个月，瘢痕疙瘩的VSS评分显著下降，效果改善显著，并且在12个月内未见明显复发。
综上所述，环钻减容术联合术后浅层放射、局部激素注射治疗瘢痕疙瘩，符合原位、精细、微创的瘢痕疙瘩手术治疗理念，具有良好的减容、减张和引流效果，对患者安全性高、操作简单易行，更适合全身泛发性瘢痕疙瘩患者的需求。但环钻减容术后需要对每个环钻孔进行换药护理，相比传统手术切除的术口，所需换药时间较长，对护理工作要求较高。本研究所纳入病例数较少，在后续瘢痕疙瘩的治疗研究中，尚需纳入更多样本量以及开展更长时间的随访进行研究。
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