SRT-100
2020年12月美国Sensus Healthcare正式授权Ekpac Healthcare(香港维昌医疗)为SRT-100中国大陆及香港地区的独家代理
- 医生
手术切除后超减张缝合联合浅放治疗瘢痕疙瘩的疗效观察
手术切除后超减张缝合联合浅层放射治疗 瘢痕疙瘩的疗效观察
胡晓莺 管晓玉 杨峤 李进英 王琳琳 李坤 张小涛
青岛市第八人民医院 美容医学科，康复大学青岛中心医院(青岛市中心医院)肿瘤放射治疗科
基金项目：青岛市2020年度医药科研指导计划项目
【摘要】 目的 探讨手术切除后超减张缝合联合浅层放射治疗瘢痕疙瘩的疗效和安全性。方法 回顾性分析自 2020 年6 月至 2022 年 1 月，青岛市第八人民医院美容医学科对 15 例瘢痕疙瘩患者（19 块瘢痕疙瘩）采取手术切除后超减张缝合切口，术后 24 h 内接受浅层放射治疗的综合方法治疗，采用 6 MeV 电子线照射，一个疗程照射 5 次，总剂量 15 Gy。联合治疗前、后采用改良温哥华瘢痕量表（modified vancouver scar scale, mVSS）、患者和观察者瘢痕评估量表 （patient and observer scar assessmentscale, POSAS）对治疗效果进行评价；治疗后随访 12 个月，观察疗效、不良反应并统计复发率。结果 患者联合治疗后 1、6个月的 mVSS 评分及 POSAS 评分较治疗前均有所降低，总有效率为 93.3%，仅有 1 例复发，复发率为 6.7%。放射治疗后 1～3 个月局部色素沉着发生率为 33.3%（5/15），均在 6～9 个月后自行消退，未发生伤口延迟愈合、皮炎等并发症。结论 采用手术切除后超减张缝合联合浅层放射治疗瘢痕疙瘩是一种疗程较短、复发率较低，安全性较好的治疗方法。
瘢痕疙瘩是一种特殊类型的病理性瘢痕，除发生在瘢痕体质患者外，正常人某些身体部位也时有发生：如耳垂及耳廓部位、双下颌部、前胸部、上臂三角肌区、肩部、上背部、耻骨阴毛部、四肢关节周围等。该病的病因复杂，有冷冻、激光、注射、手术、放疗等多种治疗方法，而单一的治疗方法复发率较高[1]。自 2020 年 6 月至 2022 年 1 月，青岛市第八人民医院美容医学科采用手术切除后超减张缝合联合浅层放射治疗(后文简称“浅放治疗”)15 例瘢痕疙瘩患者，取得了良好的治疗效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共 15 例患者。男性 3 例，女性 12 例，年龄 16～80 岁，平均年龄 38.3 岁，病程 1～40 年。瘢痕疙瘩部位：耳部 7 例；面部 2 例；前胸 2 例；四肢 4 例。致病原因：耳部穿孔 6 例，耳周手术 1 例，痤疮 2 例，手术 2 例，局部预防针及手术 4 例。共 19 块瘢痕疙瘩，大小 0.6 cm×0.6 cm×0.4 cm～9.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，质地坚韧，隆起明显，边界尚清楚，伴有不同程度疼痛、瘙痒等不适症状。
纳入标准：(1)符合瘢痕疙瘩的诊断标准[2]。(2)瘢痕数量 ＜3 处。(3)瘢痕宽度（与皮肤张力线垂直方向）＜3.0 cm。(4)病程 ＜5 年。(5)瘢痕疙瘩表面无抓痕、湿疹、感染等继发性病变。(6)如有治疗史，需停止治疗 6 个月以上。(7)精神状态正常。(8)配合检查治疗及复诊随访。排除标准：(1)年龄 ＜16 岁。(2)妊娠或哺乳期女性。(3)有严重的心脑肾等系统疾患史。(4)有凝血功能异常。(5)皮肤恶性肿瘤病史。(6)有营养不良，恶液质病史。本研究经本院医学伦理委员会审查批准（审批号：QBYLLKY-2023-013），所有患者及监护人均签署知情同意书。
1.2 手术方法 患者均采用局部浸润麻醉，术区用 0.5％碘伏消毒 3 遍，含 1∶20 万肾上腺素利多卡因溶液在瘢痕疙瘩周边局部注射。麻醉满意后，根据瘢痕疙瘩的位置及基底情况，决定切口设计和缝合方式。对于瘢痕疙瘩基底较大或所在区域周围组织量较小者，全部切除后无法直接缝合或影响对称性的，于瘢痕疙瘩中央切开，沿瘢痕疙瘩皮下进行锐性分离，剥离瘢痕疙瘩核心及绝大部分疙瘩表皮，保留边缘宽 3～10 mm，厚 2 mm 瘢痕组织瓣，根据瘢痕所在位置选择合适型号（4-0～6-0）的合成可吸收外科缝线（宝胜，美敦力公司，美国）在距离皮缘 2 mm 处进行皮下超减张缝合，切口缘略隆起，保证无张力。6-0 非吸收性聚丙烯缝线（速捷普，美敦力公司，美国）间断缝合皮肤。酌情放置引流条。外敷红霉素眼膏，包扎。对于瘢痕疙瘩基底较窄或周围组织量较多者，评估后可直接缝合，则沿瘢痕疙瘩边缘完整切除，创面边缘皮下充分游离后，进行超减张缝合，由于周围组织量较大，切口缘隆起较瘢痕瓣缝合明显。缝合细节：切口两侧距离切缘 1.0 cm 处设计多个对称的超减张缝合穿皮点，同侧点间距为 1.0 cm；最外侧穿皮点均超出切口水平方向边缘 0.5 cm。切口两侧相邻的穿皮点为一组，相邻两组两两进行超减张缝合。根据瘢痕所在位置选择合适型号（4-0～5-0）的慢吸收缝线（普迪思，强生，美国），从一端自切口经皮下向 A 点穿出后，再由同一点穿入，经表皮层、真皮层、皮下组织至同侧相邻 B 点；再由B 点穿入，斜行经皮下至对侧 C 点出，再由 C 点穿入，自皮下至同侧相邻 D 点，最后从 D 点进入从切口皮下引出（图 1）。与尾线打结时，要将两侧皮肤组织适当向中间推进，皮肤表面穿皮点处形成凹陷，凹陷周围皮肤隆起，使切口紧密对合，线结埋于皮下。从切口一端依次缝合至另一端。之后在皮缘继续用普迪思缝线行间断皮下缝合，使伤口对合平整。最后用 6-0 单股尼龙线间断缝合皮肤。酌情放置引流条。外敷红霉素眼膏后包扎，切口两侧垫无菌敷料以保护隆起的切口。
1.3 放射治疗 在手术后 24 h 内，患者接受第一次浅放治疗。治疗时要揭开敷料，苯扎氯铵溶液（海南皇隆制药股份有限公司，海口）消毒伤口，有引流条者视引流情况拔出或保留到术后第 2 天。放射区域之外需要模具遮挡保护。术后连续放射治疗 5 次。拆线时间：面部、耳周术后 5～7 d；躯干术后8～10 d；四肢术后 12～14 d。
1.4 伤口护理 对患者强调手术区瘢痕的日常护理措施，如防晒、忌辛辣食物、禁止饮酒等，在伤口拆线后就开始实施，坚持 3～6 个月；未使用硅酮制剂、压力等其他抗瘢痕治疗。
1.5 观察指标 采集患者术前，术后即刻，拆线后即刻，术后1、6个月等时间段影像学资料，术后 1、6 个月随访和记录患者的不良反应，包括色素改变，新生瘢痕是否增生，有无皮肤溃疡等。在术前、术后 1、6 个月进行瘢痕的评估。由 2 名专业的临床医师使用改良的温哥华评估量表 （modified vancouverscar scale, mVSS），通过触诊患者瘢痕，从色泽、瘢痕厚度、血管分布、柔软度、疼痛和瘙痒 6 个方面进行瘢痕患者的严重度评估，总分 0～18 分。分数越高说明瘢痕越重，反之则越轻。由患者或患者家属和临床医师采用患者和观察者瘢痕评估量表（patient and observer scar assessmentscale, POSAS），通过患者或其家属自评和主诊医师观察，患者量表（patient scarassessmentscale, PSAS；疼痛程度、瘙痒程度、颜色、硬度、厚度和不规则度） 和观察者量表 （observer scar assessmentscale,OSAS；血管分布、色泽、厚度、粗糙度、柔软度和表面积）分别
进行赋分，并有总体评价，总分为 10～1 分，分数越高说明瘢痕越重，反之则越轻。参考《现代瘢痕学》（2008 年）和刘文阁疗效标准判定（1996 年），根据症状、体征改善的程度划分为治愈、显效和无效 3 类。治愈：疼痛、痒痛等症状消失；瘢痕软化，不高于皮肤，连续观察，6～12 个月后无复发。显效：疼痛、痒痛等症状明显改善，体积变，或严重程度按重度转变为中度，中度转变为轻度，治疗后 6～12 个月无逆转。无效：疼痛、痒痛等症状改善轻微或没有改善，瘢痕质地、体积增大，或经治疗曾经达治愈、显效，但在治疗完成后 6～12 个月内又复发。
1.6 统计学处理 采用 SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以 x±s 表示，组间比较采用 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
手术切口均一期愈合，无渗血、血肿、感染、延期愈合等并发症。隆起区一般在术后 25～40 d 完全平坦，5 例患者在放疗期间出现伤口区的色素沉着，均在放疗结束后 6～9 个月自行消退。随访 1 年，除 1 例由于伤口周围乳房容量较大，下垂牵拉明显导致术后新发瘢痕有复发倾向外，均无复发，瘢痕所在区域质地柔软，外形满意，总有效率为 94.74%。联合治疗前，联合治疗后 1、6 个月 mVSS 评分分别为（13.21±2.20）分、（4.68±2.41）分、（0.89±2.11）分。治疗后 1、6 个月与治疗前比较，mVSS 量表评分均有降低，差异有统计学意义（P＜0.001）；治疗后 6 个月和治疗后 1 个月的评分相比也有明显降低，差异有统计学意义（P＜0.001）。说明治疗后1 个月的疗效优于治疗前，而治疗后 6 个月的疗效优于治疗后 1 月。联合治疗前及治疗后 1、6 个月医师对瘢痕的血管分布、色泽、厚度、粗糙度、柔软度、表面积及总体评价的 OSAS 评分进行比较，15 例患者治疗后 1、6 个月的各项评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.001）。而联合治疗后 6 个月和联合治疗后 1 个月的评分相比均有降低，除厚度、粗糙度，其他指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。联合治疗前及治疗后 1、6 个月患者对瘢痕的疼痛程度、瘙痒程度、颜色、硬度、厚度、不规则度及总体评价的 PSAS 评分进行比较，15 例患者治疗后 1、6 个月的各项评分均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而联合治疗后6 个月和联合治疗后 1 个月的评分相比均有降低，除了硬度、不规则度，差异有统计学意义（P＜0.05），其他评分差异无统计学意义（P＞0.05），而总体评价是有显著差异的，说明患者评价联合治疗后 6 个月的效果优于治疗后 1 个月。见表 2。
3 典型病例
例 1，患者女性，30 岁。因 3 年前穿耳孔造成左侧耳垂瘢痕疙瘩，逐渐增大，伴瘙痒明显，影响外观及功能，遂来医院就诊。查体：左侧耳垂前有一瘢痕疙瘩，暗红色椭球形，大小为 2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，瘢痕疙瘩质地硬，瘙痒明显，局部无破溃（图 2a）；右侧耳垂前可见有穿孔痕迹，白色略隆起，直径 3 mm。确定治疗方案为手术切除 + 放疗。患者于局部麻醉下性瘢痕疙瘩切除，瘢痕瓣超减张缝合法，术后 16 h 开始接受 6 Mev β 电子线浅放治疗，在手术切口外扩 1.5 cm 区域形成靶区（图 2b），单次剂量 3 Gy，连续 5 d，累加剂量为 15 Gy。第 5 次放疗结束时切口对合好，无红肿及异常渗出（图 2c）。术后 7 d 拆线时切口愈合良好（图 2d）。术后随访 12 个月，耳
垂外形满意，无复发等并发症（图 2e）。
例 2，患者女性，70 岁。7 年前因右侧乳腺癌在外院行右侧乳腺全切及系统化疗。术后半年出现瘢痕增生，并逐渐增宽外扩，伴有疼痛。由于担心瘢痕区有癌症复发，遂来求治。查体：右侧胸壁可见斜行手术瘢痕，长约 21.0 cm，内侧半约7.0 cm 隆起明显，暗红色，最宽处约 1.4 cm，边缘不规则，质地较硬，基底有一定活动度，伴疼痛和瘙痒明显，局部无破溃（图 3a）。确定治疗方案为手术切除 + 放疗。患者于局部麻醉下采用瘢痕切除，两侧组织推进超减张缝合法（图 3b,c），术中冰冻及术后病理均提示为瘢痕组织。术后 15 h 开始接受6 Mev 的 β 电子线浅放治疗，在手术切口外扩 1.5 cm 区域形成靶区（图 3d），单次剂量 3 Gy，连续 5 d，累加剂量为 15 Gy。术后 9 d 拆线时，切口愈合好，但色素沉着明显（图 3e）。术后40 d，超减张区已平坦，局部色素沉着有所消退（图 3f）；术后6 个月色素沉着完全消退。术后 12 个月，瘢痕平软无复发，外
形满意（图 3g）。
4 讨论
瘢痕疙瘩形成机制是毛细血管生成[1]，成纤维细胞、肌成纤维细胞、雪旺细胞、多种细胞因子及组织胶原等因素[3-5]共同作用的结果，所以单一的治疗手段无法取得显著且持久的效果，其治疗在整形外科领域已有明确的共识，以积极的手术为主[1]，可以快速清除增生的瘢痕组织，但术后复发常难以控制。张力较高的皮肤部位，如胸前部、肩背部等是瘢痕疙瘩的多发部位，在这些好发部位进行传统手术切除后，手术切口张力较大，局部出现胶原分解与合成的失衡，从而导致术后极易复发的情况[6]。通过多年临床观察发现，手术方式的选择及操作过程是预防瘢痕疙瘩复发的重要因素之一，手术中利用浅筋膜层的减张缝合减少切口张力是手术成功的关键[7]。
早期的减张缝合技术是分层缝合皮下组织、真皮层，线结向下，这种方法减张层面主要集中在切口和切口附近，当切口张力较大时，内缝线容易造成局部血运不佳，局部色素沉着，还有埋置较浅的线头有外露风险，后期甚至有瘢痕变宽或增生现象。改良的垂直褥式缝合法将缝线的线结埋置到更深层次下，在提供更好的减张效能的基础上，使切口对合的更好[8]。深部埋置环形褥式缝合技术（LBD 缝合技术）及章氏超减张缝合术式实现了远位减张，可承受更大的张力，从而带来更好的愈合效果[9-10]。随着技术的发展和缝线材料的更新，减张缝合技术种类繁多，无论哪种方法，都是通过充分动员切口周围组织，不仅对真皮深层及浅筋膜层进行封闭，也能最大限度地维持切口的无张力状态。
图 2 左耳垂瘢痕疙瘩手术切除后超减张缝合 + 放疗 a. 术前 b. 术后第 1 次放疗 c. 第 5 次放疗 d. 拆线后即刻 e. 术后 12 个月
图 3 右侧胸壁乳癌术后瘢痕疙瘩手术切除后超减张缝合 + 放疗 a. 术前 b,c. 术中瘢痕切除超减张缝合即刻 d. 术 后第 1 次放疗 e. 拆线后即刻 f. 术后 40 d g. 术后 12 个月
本组 15 例患者病史均 ＞1 年，根据瘢痕疙瘩的成因、面积、部位，结合患者年龄、治疗适应证，确定手术联合放疗的治疗方案。在手术方法的选择上还要根据瘢痕疙瘩所在位置及大小来判定。方法中的超减张缝合借鉴了 LBD 缝合和章氏超减张缝合的方法，前者在内缝合时多使用不可吸收线，后者使用可吸收倒刺线较多。笔者担心不可吸收线的残留对后期瘢痕疙瘩的复发有影响，同时鉴于瘢痕疙瘩所在位置，倒刺线的费用等因素，所以将内缝线均换为慢吸收缝线。为达到瘢痕修复手术的切口无张力的状态，根据瘢痕疙瘩所在区域的特点个性化进行调整，笔者的经验是在最大限度切除原有病变的基础上，还要遵循美观的原则。无论瘢痕疙瘩位于哪个区域，手术切除的目的是恢复所在区域组织的正常厚度及外形。对于耳部等组织量少的特殊部位，如果直接完全切除瘢痕疙瘩，易造成耳部组织的缩小和变形，影响外观；同时，邻近部位可供修复、再造的组织量有限，且形成新的瘢痕。而采用瘢痕瓣则使手术简单易于操作，外形改变甚微，患者容易接受。需要注意的是，单纯手术而不联合其他治疗方法，瘢痕疙瘩的复发率高达 45％～100％[1]，瘢痕瓣的留存和切口缘存在张力也是复发的原因之一，所以在维持耳部外观的情况下，尽可能降低切缘张力。对于周围组织量较多的躯干、四肢等区域，在能够直接缝合的前提下完整切除瘢痕，创面边缘皮下充分游离后，进行超减张缝合，由于周围组织量较大，切口缘隆起较瘢痕瓣缝合明显，从而对抗因活动造成的手术切口张力。缝合技巧的改进最大限度地维持瘢痕疙瘩修复术后切口的无张状态，从而确保术后复发率降至最低。
瘢痕疙瘩放射治疗的机制是利用射线杀伤瘢痕疙瘩中的成纤维细胞和血管内皮细胞，抑制胶原的产生和幼稚成纤维细胞的生长，并对血管再生起到阻断作用，直接和间接地抑制瘢痕疙瘩的生长。所以有助于巩固手术治疗的效果，降低复发率[11]。小剂量多次放疗可避免放射皮炎及白斑等并发症。一般多采用低能量电子线（β 射线，6～7 MeV）或低能量X 射线（软 X 线），可以在瘢痕疙瘩手术切除后 24 h 内(最晚不超过 48 h) 进行。浅部放射治疗的剂量需根据术后伤口部位、大小、残余瘢痕量等进行综合设定，文献报道的放射剂量大相径庭，本研究采用了放疗领域较为推荐的少量多次的放疗方案，并在手术后 24 h 内进行放疗，确保最佳效果。
本研究中放疗的指证是病变区瘢痕厚度 ＜5 mm；经过手术处置后的区域均符合放疗条件。使用的 β 射线最高剂量点在皮下 15 mm 处，80％深度剂量后迅速衰减，至皮下 30 mm处仅为 8.9％的剂量，因而对深部组织和器官有较好的保护作用[12]；照射时还有专用模具保护术区以外的周围组织，所以不会对术区以外其他组织产生损害。有部分患者在照射区出现一过性色素沉着，均在术后 6～12 个月自行消退。而临床观察指标选定患者和观察者瘢痕评估量表，在同一观察时间段同步开展评估，也是兼顾了患者的主观感受及临床医师角度较为客观的指标，使得结果更加准确，也更能反映患者的疗效和满意度。瘢痕疙瘩的治疗是国际性的难题，多种方法联合才能达到良好的治疗效果。2018 年中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组发表的 《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》为临床提供了较为全面可靠的指导意见[13]。笔者认为，对于符合手术指征的瘢痕疙瘩，最大限度的切除病损并进行超减张缝合，术后 24 h 内开展浅部放疗，是效果肯定、疗程较短、复发率较低、安全性较好的方法，患者易于接受和选择，值得临床推广。由于本研究涉及临床患者数量偏少，要进一步研究确定该治疗在更大人群中的疗效和安全性。另外本研究为单因素研究，缺乏对照组，存在一定的局限性，下一步还可以对比手术配合注射治疗、手术配合物理治疗等综合方案的疗效，为瘢痕疙瘩患者寻求更加科学有效、多样化的综合治疗方案。
版权声明：本文转载自《中国美容整形外科杂志》本网站转载仅为科普分享，无盈利目的，如有侵权请联系网站删除，文章版权归原作者所有。
胡晓莺 管晓玉 杨峤 李进英 王琳琳 李坤 张小涛
青岛市第八人民医院 美容医学科，康复大学青岛中心医院(青岛市中心医院)肿瘤放射治疗科
基金项目：青岛市2020年度医药科研指导计划项目
【摘要】 目的 探讨手术切除后超减张缝合联合浅层放射治疗瘢痕疙瘩的疗效和安全性。方法 回顾性分析自 2020 年6 月至 2022 年 1 月，青岛市第八人民医院美容医学科对 15 例瘢痕疙瘩患者（19 块瘢痕疙瘩）采取手术切除后超减张缝合切口，术后 24 h 内接受浅层放射治疗的综合方法治疗，采用 6 MeV 电子线照射，一个疗程照射 5 次，总剂量 15 Gy。联合治疗前、后采用改良温哥华瘢痕量表（modified vancouver scar scale, mVSS）、患者和观察者瘢痕评估量表 （patient and observer scar assessmentscale, POSAS）对治疗效果进行评价；治疗后随访 12 个月，观察疗效、不良反应并统计复发率。结果 患者联合治疗后 1、6个月的 mVSS 评分及 POSAS 评分较治疗前均有所降低，总有效率为 93.3%，仅有 1 例复发，复发率为 6.7%。放射治疗后 1～3 个月局部色素沉着发生率为 33.3%（5/15），均在 6～9 个月后自行消退，未发生伤口延迟愈合、皮炎等并发症。结论 采用手术切除后超减张缝合联合浅层放射治疗瘢痕疙瘩是一种疗程较短、复发率较低，安全性较好的治疗方法。
瘢痕疙瘩是一种特殊类型的病理性瘢痕，除发生在瘢痕体质患者外，正常人某些身体部位也时有发生：如耳垂及耳廓部位、双下颌部、前胸部、上臂三角肌区、肩部、上背部、耻骨阴毛部、四肢关节周围等。该病的病因复杂，有冷冻、激光、注射、手术、放疗等多种治疗方法，而单一的治疗方法复发率较高[1]。自 2020 年 6 月至 2022 年 1 月，青岛市第八人民医院美容医学科采用手术切除后超减张缝合联合浅层放射治疗(后文简称“浅放治疗”)15 例瘢痕疙瘩患者，取得了良好的治疗效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共 15 例患者。男性 3 例，女性 12 例，年龄 16～80 岁，平均年龄 38.3 岁，病程 1～40 年。瘢痕疙瘩部位：耳部 7 例；面部 2 例；前胸 2 例；四肢 4 例。致病原因：耳部穿孔 6 例，耳周手术 1 例，痤疮 2 例，手术 2 例，局部预防针及手术 4 例。共 19 块瘢痕疙瘩，大小 0.6 cm×0.6 cm×0.4 cm～9.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，质地坚韧，隆起明显，边界尚清楚，伴有不同程度疼痛、瘙痒等不适症状。
纳入标准：(1)符合瘢痕疙瘩的诊断标准[2]。(2)瘢痕数量 ＜3 处。(3)瘢痕宽度（与皮肤张力线垂直方向）＜3.0 cm。(4)病程 ＜5 年。(5)瘢痕疙瘩表面无抓痕、湿疹、感染等继发性病变。(6)如有治疗史，需停止治疗 6 个月以上。(7)精神状态正常。(8)配合检查治疗及复诊随访。排除标准：(1)年龄 ＜16 岁。(2)妊娠或哺乳期女性。(3)有严重的心脑肾等系统疾患史。(4)有凝血功能异常。(5)皮肤恶性肿瘤病史。(6)有营养不良，恶液质病史。本研究经本院医学伦理委员会审查批准（审批号：QBYLLKY-2023-013），所有患者及监护人均签署知情同意书。
1.2 手术方法 患者均采用局部浸润麻醉，术区用 0.5％碘伏消毒 3 遍，含 1∶20 万肾上腺素利多卡因溶液在瘢痕疙瘩周边局部注射。麻醉满意后，根据瘢痕疙瘩的位置及基底情况，决定切口设计和缝合方式。对于瘢痕疙瘩基底较大或所在区域周围组织量较小者，全部切除后无法直接缝合或影响对称性的，于瘢痕疙瘩中央切开，沿瘢痕疙瘩皮下进行锐性分离，剥离瘢痕疙瘩核心及绝大部分疙瘩表皮，保留边缘宽 3～10 mm，厚 2 mm 瘢痕组织瓣，根据瘢痕所在位置选择合适型号（4-0～6-0）的合成可吸收外科缝线（宝胜，美敦力公司，美国）在距离皮缘 2 mm 处进行皮下超减张缝合，切口缘略隆起，保证无张力。6-0 非吸收性聚丙烯缝线（速捷普，美敦力公司，美国）间断缝合皮肤。酌情放置引流条。外敷红霉素眼膏，包扎。对于瘢痕疙瘩基底较窄或周围组织量较多者，评估后可直接缝合，则沿瘢痕疙瘩边缘完整切除，创面边缘皮下充分游离后，进行超减张缝合，由于周围组织量较大，切口缘隆起较瘢痕瓣缝合明显。缝合细节：切口两侧距离切缘 1.0 cm 处设计多个对称的超减张缝合穿皮点，同侧点间距为 1.0 cm；最外侧穿皮点均超出切口水平方向边缘 0.5 cm。切口两侧相邻的穿皮点为一组，相邻两组两两进行超减张缝合。根据瘢痕所在位置选择合适型号（4-0～5-0）的慢吸收缝线（普迪思，强生，美国），从一端自切口经皮下向 A 点穿出后，再由同一点穿入，经表皮层、真皮层、皮下组织至同侧相邻 B 点；再由B 点穿入，斜行经皮下至对侧 C 点出，再由 C 点穿入，自皮下至同侧相邻 D 点，最后从 D 点进入从切口皮下引出（图 1）。与尾线打结时，要将两侧皮肤组织适当向中间推进，皮肤表面穿皮点处形成凹陷，凹陷周围皮肤隆起，使切口紧密对合，线结埋于皮下。从切口一端依次缝合至另一端。之后在皮缘继续用普迪思缝线行间断皮下缝合，使伤口对合平整。最后用 6-0 单股尼龙线间断缝合皮肤。酌情放置引流条。外敷红霉素眼膏后包扎，切口两侧垫无菌敷料以保护隆起的切口。
1.3 放射治疗 在手术后 24 h 内，患者接受第一次浅放治疗。治疗时要揭开敷料，苯扎氯铵溶液（海南皇隆制药股份有限公司，海口）消毒伤口，有引流条者视引流情况拔出或保留到术后第 2 天。放射区域之外需要模具遮挡保护。术后连续放射治疗 5 次。拆线时间：面部、耳周术后 5～7 d；躯干术后8～10 d；四肢术后 12～14 d。
1.4 伤口护理 对患者强调手术区瘢痕的日常护理措施，如防晒、忌辛辣食物、禁止饮酒等，在伤口拆线后就开始实施，坚持 3～6 个月；未使用硅酮制剂、压力等其他抗瘢痕治疗。
1.5 观察指标 采集患者术前，术后即刻，拆线后即刻，术后1、6个月等时间段影像学资料，术后 1、6 个月随访和记录患者的不良反应，包括色素改变，新生瘢痕是否增生，有无皮肤溃疡等。在术前、术后 1、6 个月进行瘢痕的评估。由 2 名专业的临床医师使用改良的温哥华评估量表 （modified vancouverscar scale, mVSS），通过触诊患者瘢痕，从色泽、瘢痕厚度、血管分布、柔软度、疼痛和瘙痒 6 个方面进行瘢痕患者的严重度评估，总分 0～18 分。分数越高说明瘢痕越重，反之则越轻。由患者或患者家属和临床医师采用患者和观察者瘢痕评估量表（patient and observer scar assessmentscale, POSAS），通过患者或其家属自评和主诊医师观察，患者量表（patient scarassessmentscale, PSAS；疼痛程度、瘙痒程度、颜色、硬度、厚度和不规则度） 和观察者量表 （observer scar assessmentscale,OSAS；血管分布、色泽、厚度、粗糙度、柔软度和表面积）分别
进行赋分，并有总体评价，总分为 10～1 分，分数越高说明瘢痕越重，反之则越轻。参考《现代瘢痕学》（2008 年）和刘文阁疗效标准判定（1996 年），根据症状、体征改善的程度划分为治愈、显效和无效 3 类。治愈：疼痛、痒痛等症状消失；瘢痕软化，不高于皮肤，连续观察，6～12 个月后无复发。显效：疼痛、痒痛等症状明显改善，体积变，或严重程度按重度转变为中度，中度转变为轻度，治疗后 6～12 个月无逆转。无效：疼痛、痒痛等症状改善轻微或没有改善，瘢痕质地、体积增大，或经治疗曾经达治愈、显效，但在治疗完成后 6～12 个月内又复发。
1.6 统计学处理 采用 SPSS 26.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以 x±s 表示，组间比较采用 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
手术切口均一期愈合，无渗血、血肿、感染、延期愈合等并发症。隆起区一般在术后 25～40 d 完全平坦，5 例患者在放疗期间出现伤口区的色素沉着，均在放疗结束后 6～9 个月自行消退。随访 1 年，除 1 例由于伤口周围乳房容量较大，下垂牵拉明显导致术后新发瘢痕有复发倾向外，均无复发，瘢痕所在区域质地柔软，外形满意，总有效率为 94.74%。联合治疗前，联合治疗后 1、6 个月 mVSS 评分分别为（13.21±2.20）分、（4.68±2.41）分、（0.89±2.11）分。治疗后 1、6 个月与治疗前比较，mVSS 量表评分均有降低，差异有统计学意义（P＜0.001）；治疗后 6 个月和治疗后 1 个月的评分相比也有明显降低，差异有统计学意义（P＜0.001）。说明治疗后1 个月的疗效优于治疗前，而治疗后 6 个月的疗效优于治疗后 1 月。联合治疗前及治疗后 1、6 个月医师对瘢痕的血管分布、色泽、厚度、粗糙度、柔软度、表面积及总体评价的 OSAS 评分进行比较，15 例患者治疗后 1、6 个月的各项评分均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.001）。而联合治疗后 6 个月和联合治疗后 1 个月的评分相比均有降低，除厚度、粗糙度，其他指标差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。联合治疗前及治疗后 1、6 个月患者对瘢痕的疼痛程度、瘙痒程度、颜色、硬度、厚度、不规则度及总体评价的 PSAS 评分进行比较，15 例患者治疗后 1、6 个月的各项评分均明显低于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而联合治疗后6 个月和联合治疗后 1 个月的评分相比均有降低，除了硬度、不规则度，差异有统计学意义（P＜0.05），其他评分差异无统计学意义（P＞0.05），而总体评价是有显著差异的，说明患者评价联合治疗后 6 个月的效果优于治疗后 1 个月。见表 2。
3 典型病例
例 1，患者女性，30 岁。因 3 年前穿耳孔造成左侧耳垂瘢痕疙瘩，逐渐增大，伴瘙痒明显，影响外观及功能，遂来医院就诊。查体：左侧耳垂前有一瘢痕疙瘩，暗红色椭球形，大小为 2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm，瘢痕疙瘩质地硬，瘙痒明显，局部无破溃（图 2a）；右侧耳垂前可见有穿孔痕迹，白色略隆起，直径 3 mm。确定治疗方案为手术切除 + 放疗。患者于局部麻醉下性瘢痕疙瘩切除，瘢痕瓣超减张缝合法，术后 16 h 开始接受 6 Mev β 电子线浅放治疗，在手术切口外扩 1.5 cm 区域形成靶区（图 2b），单次剂量 3 Gy，连续 5 d，累加剂量为 15 Gy。第 5 次放疗结束时切口对合好，无红肿及异常渗出（图 2c）。术后 7 d 拆线时切口愈合良好（图 2d）。术后随访 12 个月，耳
垂外形满意，无复发等并发症（图 2e）。
例 2，患者女性，70 岁。7 年前因右侧乳腺癌在外院行右侧乳腺全切及系统化疗。术后半年出现瘢痕增生，并逐渐增宽外扩，伴有疼痛。由于担心瘢痕区有癌症复发，遂来求治。查体：右侧胸壁可见斜行手术瘢痕，长约 21.0 cm，内侧半约7.0 cm 隆起明显，暗红色，最宽处约 1.4 cm，边缘不规则，质地较硬，基底有一定活动度，伴疼痛和瘙痒明显，局部无破溃（图 3a）。确定治疗方案为手术切除 + 放疗。患者于局部麻醉下采用瘢痕切除，两侧组织推进超减张缝合法（图 3b,c），术中冰冻及术后病理均提示为瘢痕组织。术后 15 h 开始接受6 Mev 的 β 电子线浅放治疗，在手术切口外扩 1.5 cm 区域形成靶区（图 3d），单次剂量 3 Gy，连续 5 d，累加剂量为 15 Gy。术后 9 d 拆线时，切口愈合好，但色素沉着明显（图 3e）。术后40 d，超减张区已平坦，局部色素沉着有所消退（图 3f）；术后6 个月色素沉着完全消退。术后 12 个月，瘢痕平软无复发，外
形满意（图 3g）。
4 讨论
瘢痕疙瘩形成机制是毛细血管生成[1]，成纤维细胞、肌成纤维细胞、雪旺细胞、多种细胞因子及组织胶原等因素[3-5]共同作用的结果，所以单一的治疗手段无法取得显著且持久的效果，其治疗在整形外科领域已有明确的共识，以积极的手术为主[1]，可以快速清除增生的瘢痕组织，但术后复发常难以控制。张力较高的皮肤部位，如胸前部、肩背部等是瘢痕疙瘩的多发部位，在这些好发部位进行传统手术切除后，手术切口张力较大，局部出现胶原分解与合成的失衡，从而导致术后极易复发的情况[6]。通过多年临床观察发现，手术方式的选择及操作过程是预防瘢痕疙瘩复发的重要因素之一，手术中利用浅筋膜层的减张缝合减少切口张力是手术成功的关键[7]。
早期的减张缝合技术是分层缝合皮下组织、真皮层，线结向下，这种方法减张层面主要集中在切口和切口附近，当切口张力较大时，内缝线容易造成局部血运不佳，局部色素沉着，还有埋置较浅的线头有外露风险，后期甚至有瘢痕变宽或增生现象。改良的垂直褥式缝合法将缝线的线结埋置到更深层次下，在提供更好的减张效能的基础上，使切口对合的更好[8]。深部埋置环形褥式缝合技术（LBD 缝合技术）及章氏超减张缝合术式实现了远位减张，可承受更大的张力，从而带来更好的愈合效果[9-10]。随着技术的发展和缝线材料的更新，减张缝合技术种类繁多，无论哪种方法，都是通过充分动员切口周围组织，不仅对真皮深层及浅筋膜层进行封闭，也能最大限度地维持切口的无张力状态。
图 2 左耳垂瘢痕疙瘩手术切除后超减张缝合 + 放疗 a. 术前 b. 术后第 1 次放疗 c. 第 5 次放疗 d. 拆线后即刻 e. 术后 12 个月
图 3 右侧胸壁乳癌术后瘢痕疙瘩手术切除后超减张缝合 + 放疗 a. 术前 b,c. 术中瘢痕切除超减张缝合即刻 d. 术 后第 1 次放疗 e. 拆线后即刻 f. 术后 40 d g. 术后 12 个月
本组 15 例患者病史均 ＞1 年，根据瘢痕疙瘩的成因、面积、部位，结合患者年龄、治疗适应证，确定手术联合放疗的治疗方案。在手术方法的选择上还要根据瘢痕疙瘩所在位置及大小来判定。方法中的超减张缝合借鉴了 LBD 缝合和章氏超减张缝合的方法，前者在内缝合时多使用不可吸收线，后者使用可吸收倒刺线较多。笔者担心不可吸收线的残留对后期瘢痕疙瘩的复发有影响，同时鉴于瘢痕疙瘩所在位置，倒刺线的费用等因素，所以将内缝线均换为慢吸收缝线。为达到瘢痕修复手术的切口无张力的状态，根据瘢痕疙瘩所在区域的特点个性化进行调整，笔者的经验是在最大限度切除原有病变的基础上，还要遵循美观的原则。无论瘢痕疙瘩位于哪个区域，手术切除的目的是恢复所在区域组织的正常厚度及外形。对于耳部等组织量少的特殊部位，如果直接完全切除瘢痕疙瘩，易造成耳部组织的缩小和变形，影响外观；同时，邻近部位可供修复、再造的组织量有限，且形成新的瘢痕。而采用瘢痕瓣则使手术简单易于操作，外形改变甚微，患者容易接受。需要注意的是，单纯手术而不联合其他治疗方法，瘢痕疙瘩的复发率高达 45％～100％[1]，瘢痕瓣的留存和切口缘存在张力也是复发的原因之一，所以在维持耳部外观的情况下，尽可能降低切缘张力。对于周围组织量较多的躯干、四肢等区域，在能够直接缝合的前提下完整切除瘢痕，创面边缘皮下充分游离后，进行超减张缝合，由于周围组织量较大，切口缘隆起较瘢痕瓣缝合明显，从而对抗因活动造成的手术切口张力。缝合技巧的改进最大限度地维持瘢痕疙瘩修复术后切口的无张状态，从而确保术后复发率降至最低。
瘢痕疙瘩放射治疗的机制是利用射线杀伤瘢痕疙瘩中的成纤维细胞和血管内皮细胞，抑制胶原的产生和幼稚成纤维细胞的生长，并对血管再生起到阻断作用，直接和间接地抑制瘢痕疙瘩的生长。所以有助于巩固手术治疗的效果，降低复发率[11]。小剂量多次放疗可避免放射皮炎及白斑等并发症。一般多采用低能量电子线（β 射线，6～7 MeV）或低能量X 射线（软 X 线），可以在瘢痕疙瘩手术切除后 24 h 内(最晚不超过 48 h) 进行。浅部放射治疗的剂量需根据术后伤口部位、大小、残余瘢痕量等进行综合设定，文献报道的放射剂量大相径庭，本研究采用了放疗领域较为推荐的少量多次的放疗方案，并在手术后 24 h 内进行放疗，确保最佳效果。
本研究中放疗的指证是病变区瘢痕厚度 ＜5 mm；经过手术处置后的区域均符合放疗条件。使用的 β 射线最高剂量点在皮下 15 mm 处，80％深度剂量后迅速衰减，至皮下 30 mm处仅为 8.9％的剂量，因而对深部组织和器官有较好的保护作用[12]；照射时还有专用模具保护术区以外的周围组织，所以不会对术区以外其他组织产生损害。有部分患者在照射区出现一过性色素沉着，均在术后 6～12 个月自行消退。而临床观察指标选定患者和观察者瘢痕评估量表，在同一观察时间段同步开展评估，也是兼顾了患者的主观感受及临床医师角度较为客观的指标，使得结果更加准确，也更能反映患者的疗效和满意度。瘢痕疙瘩的治疗是国际性的难题，多种方法联合才能达到良好的治疗效果。2018 年中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组发表的 《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》为临床提供了较为全面可靠的指导意见[13]。笔者认为，对于符合手术指征的瘢痕疙瘩，最大限度的切除病损并进行超减张缝合，术后 24 h 内开展浅部放疗，是效果肯定、疗程较短、复发率较低、安全性较好的方法，患者易于接受和选择，值得临床推广。由于本研究涉及临床患者数量偏少，要进一步研究确定该治疗在更大人群中的疗效和安全性。另外本研究为单因素研究，缺乏对照组，存在一定的局限性，下一步还可以对比手术配合注射治疗、手术配合物理治疗等综合方案的疗效，为瘢痕疙瘩患者寻求更加科学有效、多样化的综合治疗方案。
版权声明：本文转载自《中国美容整形外科杂志》本网站转载仅为科普分享，无盈利目的，如有侵权请联系网站删除，文章版权归原作者所有。
SRT的优势
除了消除手术后感染和复发的风险外，SRT-100还为患者和医生提供安全有效的治疗选择等多种优势,包括:
-
超过95%以上的临床治愈率
-
无麻醉,切口,出血,缝合或疼痛
-
正常生活不受限制
-
不会形成明显的疤痕恢复更好
-
一次到位无需术后重建手术
- 浅放治疗设备采购咨询
- 电微同号:15065310121