烧伤是一种常见的外伤性疾病，瘢痕是烧伤创面愈合过程的必然产物。随着烧伤患者治疗中多学科协作的发展，烧伤患者死亡率大幅下降，烧伤后瘢痕的处理成为亟待解决的重要课题。头面颈部的瘢痕不仅可能引起通气、张口、关节活动受限等功能障碍，更会对外露部位的美观性带来严重影响，对患者未来的人生带来深远损害。应用自体皮片移植或局部皮瓣转移进行重建时，往往存在瘢痕复发、色泽不均和供区来源不足等限制性因素，而扩张皮瓣可以有效解决上述问题。在Neumann [ 1 ]首次基于修复重建目的将可扩张气囊置于皮下完成外耳重建后，人们发现皮肤软组织扩张器的应用不仅能够一期关闭供区，减少手术对供区的影响，更提供了大量厚度更薄，颜色、质地甚至毛发生长与瘢痕切除后缺损区相似的组织，在烧伤后瘢痕功能重建和外观修复中获得更加理想的治疗效果。本文将归纳总结扩张皮瓣在头、面、颈部烧伤瘢痕治疗中的应用方法、并发症及相关危险因素。

      一、扩张皮瓣在头皮部的应用

     头皮的修复重建过程中，通过皮肤软组织扩张术获得新增加的扩张皮瓣是唯一能够创造更多的毛发组织以覆盖烧伤后瘢痕性秃发区的方法，理想条件下可获得多达50%的头皮，但同时也存在6%~25%扩张相关并发症发生率 [ 2 ]。为此，皮瓣设计时应选择更少数量的大容量扩张器，尽量形成双蒂皮瓣，至少将1条头皮主要血管作为血供来源。扩张皮瓣转移时，受皮瓣大小、长宽比及旋转角度影响，受区毛发方向可能与其周围毛发自然生长方向不一致，对最终的外观效果产生不利影响。Fan和Yang [ 3 ]回顾11例烧伤秃发重建患者后建议如下：扩张器置入时应尽可能使扩张皮瓣毛发生长方向与缺损区域平行，以期通过简单的推进皮瓣获得满意的治疗效果；若二者角度相差较大，则采用旋转或旋转推进的方式形成自然的毛发方向。随后，Fan等 [ 4 ]在皮瓣设计中将推进和旋转两种方式相融合，创造出"飞翼皮瓣"("flying-wings"scalp flap)，在充分改变扩张皮瓣毛发生长方向以适应受区的同时，避免了既往治疗中单纯应用推进皮瓣形成猫耳畸形所造成的组织损失，在半侧头皮秃发(水平位和矢状位)的治疗中取得了理想的效果。近年的扩张头皮瓣更注重细节的处理，Shin等 [ 5 ]认为扩张器置于帽状腱膜下更易解剖，且形成筋膜皮瓣相较于较薄的头皮组织具有更好的强度；长方形的扩张器应用于头皮部位具有更高的扩张效率 [ 6 ]。

    在特殊美学单位的处理中，刘龙灿等 [ 7 ]应用以颞浅血管顶支为蒂的头皮岛状皮瓣进行鬓角重建，再造鬓角形态、毛发密度、毛发生长方向与对侧对称，效果满意。随着毛发移植技术的发展，人们也尝试将扩张皮瓣转移术后的剩余部分进行毛囊单位提取和移植，修复发际线区及残余瘢痕区域，在避免毛囊资源浪费的同时为瘢痕性秃发的精准美容修复提供了可能 [ 8 ]。

     二、扩张皮瓣在面部的应用

    面部是人体最大的暴露部位，烧伤常常累及于此。而作为五官的开口部位和全身最重要的审美区域，其瘢痕修复不仅要实现五官精准的功能重建，更要尽量提高外形的美观度，以增强患者在伤后的社交自信和心理健康，同时避免因反复手术和长期住院形成过重的经济负担。因此，如何通过更少的手术次数完成面部精细运动的恢复和各亚单位独特美学结构的重建成为整形外科医生新的挑战。

    (一)全面部重建

    Li等 [ 9 ]将采用皮瓣进行面颈部重建的原则总结为：相匹配(matched color and texture)，大尺寸(large dimension)，薄厚度(thin enough)，即MLT原则，这使得厚度更薄、颜色及质地匹配且对供区影响较小的扩张皮瓣成为首选方法。

    颈胸部与面部距离最近，且无明显毛发生长，是面部组织重建中理想的供区。Li等 [ 9 ]将组织扩张与预构皮瓣相结合得到的胸三角皮瓣应用于11例患者的全面部重建中，虽然皮瓣转移术后出现了不同程度的静脉淤血，但最终仅2例出现皮瓣远端坏死，多数患者获得了满意的重建结果。后续实践中，Li等 [ 10 ]又尝试将干细胞移植技术应用于预构胸三角扩张皮瓣中，获得了远大于常规面积的单块皮瓣，为无拼接瘢痕面部重建提供了选择。但该方式获得的超大面积皮瓣和较为新颖的干细胞辅助移植技术在获得理想手术结果的同时也增加了术后的风险，其应用普及仍需更广泛的安全性评价。Sun等 [ 11 ]将全面部修复以眉平面为分界，在精细运动较少的眉上平面应用操作简单、技术成熟的额部扩张皮瓣，眉下平面以预制胸三角扩张皮瓣进行修复。这种根据面部分区进行分别修复的方式既有效降低了皮瓣转移的距离，增加了手术的安全性，又将手术瘢痕隐藏于自然结构中，增加了术后的美观度，不失为一种两全其美的方案。因此，充分了解各种皮瓣的优势和不足，综合应用组织扩张技术并将各种皮瓣进行有机结合，取长补短，互为所用，可能就是未来修复重建领域充满潜力的课题。

    (二)面部各美学单位重建

    面部火焰烧伤时眼睑容易受累及，未经治疗的眼睑退缩不仅影响外观，还会导致角膜炎、角膜溃疡、球穿孔甚至失明等后果，因此准备周期较长的扩张皮瓣应用稍受限 [ 12 ]。但眼睑瘢痕通常伴随着相当大的皮肤缺损，必须选择组织扩张时，眶周扩张皮瓣、额部扩张皮瓣、眼轮匝肌蒂岛状扩张皮瓣等均可取得满意效果 [ 13 ]。

    面颊部重建中，Tian等 [ 14 ]在颈部置入圆形扩张器，避免了其他形状扩张器折角对颈部皮肤可能产生的损害。此外，扩张皮瓣主要通过旋转方式覆盖创面，避免了垂直方向上的张力，有助于维持供区的生理角度。锁骨上皮瓣因较高的旋转点和较长的蒂部，能够提供活动度更大的皮瓣，必要时还可以采用双侧扩张的方式修复较大面积的缺损。目前解剖学研究认为该皮瓣为血管筋膜瓣，在保持深筋膜完整性的同时注意切取面积勿过大，即可避免应用之初的皮瓣坏死，安全可靠 [ 9 , 15 ]。

    鼻是面部正中央的器官，也是颜面部美学重建的重中之重。额部皮瓣是鼻重建最古老的方式，也是目前鼻部皮瓣重建的上佳选择。Fan [ 16 ]将血供稳定的额部皮瓣与组织扩张技术相结合，利用其独特的骨性基底，创造出厚度适当、颜色匹配、瘢痕隐蔽，且能够高效扩张的额部扩张皮瓣，创造性地将叶形岛状皮瓣转移至鼻背区域，并采用鼻下缘瘢痕瓣作为衬里，对其后的扩张皮瓣鼻再造产生深远影响。目前的鼻再造中也多采用双蒂额部皮瓣，同时解决外被和衬里的问题，且较薄的额部扩张皮瓣还能有效降低术后鼻阻塞的发生，优势明显 [ 17 ]。此外，仅行部分切开而不切除扩张产生的纤维包膜，可以在皮瓣灵活转移同时增加皮瓣支撑强度，有利于构建鼻部更加饱满的外观。外耳也是中面部具有三维立体结构的器官，Guo等 [ 18 ]在外耳烧伤重建中将扩张器置于颈阔肌浅层和皮下脂肪之间，以避免因肌肉牵拉导致皮瓣回缩，最终2例患者供区维持正常的颏颈角度，受区面部外观轮廓满意，患耳立体度虽仍有不足，但与术前相比在美观度上已有了相当大的改善。目前，外耳和鼻部烧伤后重建的不足之处仍源于软骨支架支撑不足，其立体美学重建仍需再生医学与材料科学领域的深入研究 [ 12 ]。

    额部扩张皮瓣除在鼻再造中具有悠久的历史外，在下面部重建中也具有独到的优势。额部区域皮肤较厚，血供来源丰富且形成良好的血管吻合网，在许多面颈胸部大面积烧伤患者中甚至是唯一可以选择的供区，且额部扩张皮瓣在构建时还可以携带部分前发际毛发，在男性下颌部重建的同时还可以进行胡须再造，优势显著 [ 19 ]。具体应用过程中，还可以将双蒂额部皮瓣看作2个皮瓣的组合，根据下面部重建的具体需要以辅助垂直切口进行分割，增加皮瓣长宽比，降低皮瓣坏死的风险 [ 20 ]。

    三、扩张皮瓣在颈部的应用

    颈部烧伤挛缩可不同程度地引起颈部活动受限、强迫体位、生理角度消失、继发性视力障碍、下面部发育不良等诸多问题 [ 21 ]。一般来说，颈部烧伤挛缩面积较大，且挛缩解除后，其余组织会退回到正常位置，导致缺损大于预期。因此，获得足够面积的组织是颈部烧伤瘢痕治疗中的首要问题。

    颈部位于面部和胸、背部的中间位置，应用于面部重建的邻位扩张皮瓣一般也可用于颈部修复重建 [ 15 , 22 , 23 ]。此外，远位的股前外侧扩张皮瓣也是一个不错的选择，其优势在于能够提供足够面积的皮瓣，且有较为坚实的阔筋膜作为基底，可以容纳和承受更大体积扩张器的扩张，获得的组织量也更易预估 [ 24 ]。对于患者而言，下肢部位的长期扩张和瘢痕遗留也更容易接受。具体手术过程中也无需患者变动体位，并可以组织2组手术团队对供区和受区同时进行操作，大大缩短了手术时间。此外，肩胛旁扩张皮瓣、胸背扩张皮瓣在颈部烧伤瘢痕挛缩的治疗中也起到重要作用 [ 25 ]。

    除此之外，颈部重建的另一个重点便是颈前区颏部到胸部的自然生理曲线，尤其是颏颈角形态的重建。考虑到相对臃肿的皮瓣会因其自身重量原因引起组织下垂，失去颏颈角的形态，"超薄皮瓣"应运而生。"超薄皮瓣"的概念于1994年被提出，也被称为真皮下血管网(subdermal vascular network，SVN)皮瓣，主要表现为通过最少量的脂肪层能够看到真皮下血管网/丛的厚度极薄的皮瓣 [ 26 ]。其他研究结果也支持这一概念，认为皮瓣的可存活面积主要取决于蒂部与皮瓣整体宽度的比例，而非传统观念中认为的厚度 [ 27 ]。王春梅等 [ 28 ]通过近10年的临床应用总结认为，皮瓣的可扩张面积增大与局部血管构筑有关，不同穿支血管在扩张后的跨区供血是获得更大的超薄皮瓣的原因。因此，在保证皮瓣安全应用的前提下使用厚度尽可能薄的皮瓣无疑会更好地塑造面颈部的曲线形态，获得更加自然美丽的外观。而在具体手术过程中，考虑到术后肿胀，Brewin等 [ 29 ]将转移的扩张皮瓣在身体垂直轴方向于气管前筋膜层次固定，不仅重建了颏颈角，还能够延长其保持的时间，为颈部瘢痕挛缩的美观性修复提供了新的方案。

    四、相关并发症及危险因素

    组织扩张治疗的并发症主要源于较多的手术次数及期间较长的注水过程，一旦产生无法挽回的并发症，不仅无法达到治疗目的，还可能产生新的损伤与瘢痕 [ 30 ]。一般而言，颈部并发症发生率最高。也有文献在研究中得到头皮部并发症发生率更高的数据，但排除混杂因素影响后差异无统计学意义 [ 31 ]。多数研究认为年龄对并发症无明显影响，但也有年龄分组更精细的研究认为儿童患者的扩张失败发生率更高，因而临床中针对少儿患者还应进行充分的术前评估和仔细的日常护理，以保证扩张过程的安全 [ 2 , 31 , 32 ]。此外，连续多次扩张会增加并发症发生率，Gosain等 [ 33 ]的研究认为5次以上的扩张几乎一定会发生某种程度上的并发症，必要时可以通过扩张后3~6个月，甚至更长的间歇期来避免。扩张器大小、数量和最终扩张体积在患者的治疗中具有较大的个体差异，难以排除混杂因素的影响，尚无法得出明确的结论。总而言之，扩张失败的影响因素众多，不仅与患者自身条件、瘢痕情况相关，还受限于手术方式和细节的诸多差异影响，争议较多，还需在今后的研究中扩大样本量并细化各项定义与分组规范，以期为组织扩张的临床应用提供更为可靠的证据。

    五、皮肤软组织扩张器的进展

    扩张器是皮肤软组织扩张技术最基础也最重要的"武器"，目前使用最为普及的是可控型硅橡胶球囊扩张器。但定期的注水治疗，外置注射阀门的护理和内置阀门经皮注射的疼痛无疑增加了患者的经济和精神压力。为此，人们不断对自行膨胀型扩张器进行研究。

    随着新型高分子材料的不断发展，通过吸水溶胀作用增大自身体积的水凝胶开始被作为自膨胀扩张器的材料。水凝胶扩张器能够有效应用于下颌骨和牙槽嵴的骨膜扩张，有效增加骨性眼眶的体积，因此在颌面外科中具有广阔的应用前景 [ 34 ]。然而作为一项新技术，水凝胶扩张器初始阶段扩张速率过快，数小时即达到最大扩张体积的60%~80% [ 35 ]，容易导致切口裂开和皮瓣坏死等并发症，在软组织扩张中的应用还需生物材料领域对于延时而持久的自扩张水凝胶材料做进一步的研究和探索。

    而乳房再造领域中，传统扩张器受到一种二氧化碳填充、无线远程操控、无需注射器的新型组织扩张器——AeroForm组织扩张器系统(Aeroform tissue expander system，AirXpanders)的挑战 [ 36 ]。该系统主要由压缩的二氧化碳气体储存装置和另外的手持控制装置构成，使患者可以自己居家进行低体积扩张。此外，该系统还配置另外的医师控制设备(Physician Master Key)，使得患者低剂量扩张不足时可以在医师的远程指导下继续扩张。2016年12月，AeroForm获美国食品药品监督管理局批准开始进行多中心前瞻性临床研究，目前已在美国上市，在澳大利亚获得全面批准，并得到了安全有效的中期结果 [ 37 , 38 ]。AeroForm使得进行组织扩张的患者无需来院定期注射并降低了扩张所需的时间，大大提高了患者在组织扩张期间的舒适度。未来如能生产多种型号并应用于全身其他部位，或可提高扩张器置入位置的灵活性，在配合度较低的儿童患者中亦有较大优势。

    六、不足与展望

    扩张皮瓣的应用能够使患者在组织来源缺乏的条件下获得更多与待修复部位状态相似的皮肤组织，在受区取得理想功能与外观重建的同时，充分降低对供区的损伤，加之扩张过程对皮瓣血运的积极影响，在临床中得到了广泛的应用。目前的文献多为单中心病例报道，样本量较小，且手术方法和疗效评估均存在较大差异。因此，扩张皮瓣应用于头面颈部烧伤后瘢痕的修复未来仍需通过多中心讨论制定出量化指标，如针对术后外观改善程度、供区损伤大小、扩张过程舒适度、并发症风险及患者满意度等进行量表制订 [ 39 ]；利用红外线热成像技术标记扩张皮瓣血供来源并指导皮瓣设计 [ 40 ]；采用三维扫描技术对注水过程中的扩张器体积及表面皮肤状态进行监测 [ 41 , 42 ]；手术不同阶段应用彩色多普勒超声或血管造影术检查扩张皮瓣血供等 [ 11 , 43 ]。对各种扩张皮瓣技术的优劣之处进行横向对比，通过准确客观的评估进行分析和总结，以期让患者获得良好的功能恢复、自然的美观外形和自信的心理状态，建立规范、严谨、个性化的皮肤软组织扩张方案。