[摘要]目的：探讨A型肉毒毒素局部注射联合放射治疗在瘢痕疙瘩手术治疗中的应用效果。方法：自2017年6月-2019年12月，采用手术切除术后局部注射A型肉毒毒素联合放射治疗的方法共治疗瘢痕疙瘩患者16例，总结术前瘢痕疙瘩病史和特征，评估术后效果及并发症情况并进行分析。结果：入组患者瘢痕疙瘩均得到良好治疗，术后随访提示切口瘢痕不明显，未见瘢痕疙瘩复发。结论：A型肉毒毒素可以辅助瘢痕疙瘩切除术后局部放射治疗来降低瘢痕疙瘩复发率，减轻切口瘢痕增生。

    机体在受到创伤后，会启动自身的修复机制来对创伤进行修复，大部分情况下修复即为瘢痕组织替代原有组织的过程。如果修复过程出现调节异常，可能出现增生性瘢痕或是瘢痕疙瘩的情况[1]。瘢痕疙瘩是一种并不少见的病理修复状态。瘢痕疙瘩的发生和演化进程一直以来是科研工作者研究的重心和难点。除了在病因和基础医学领域的研究之外，在瘢痕疙瘩的临床治疗上，临床医生在治疗病灶和减少复发的方面也做了很多探索及尝试。笔者结合文献报道和临床工作经验，在瘢痕疙瘩切除术后局部放射治疗的基础上，联合切口旁肉毒毒素注射来减少瘢痕疙瘩复发。

    2017年6月-2019年12月，笔者在瘢痕疙瘩切除术的同时采用A型肉毒毒素局部注射联合放射治疗，共治疗患者16例。通过临床观察随访，认为该方法治疗效果满意，在临床工作中取得了良好的效果，现介绍如下。

1 临床资料

    选择2017年6月-2019年12月采用A型肉毒毒素局部注射联合手术切除瘢痕疙瘩后局部放射治疗，共治疗瘢痕疙瘩患者16例。其中男性6例，女性10例，年龄20～58岁，中位年龄36岁。入组资料中瘢痕疙瘩分布部位如下：前胸部8例，肩背部6例，耳垂2例。瘢痕疙瘩体表面积大小1.5 cm×2 cm～4 cm×7 cm。患者就诊时查体瘢痕疙瘩仍为红色，质韧，处于代谢旺盛阶段。瘢痕疙瘩病史15～63个月，平均病史3年5个月。所有患者均在术前、术中及术后留取影像资料。术前测量瘢痕疙瘩面积并记录发生部位，术后按时随访并观察切口愈合情况及有无复发。回顾分析各病例瘢痕疙瘩的位置和大小，术后恢复情况，是否复发等。

2 方法

2.1 瘢痕疙瘩切除手术：根据瘢痕疙瘩形状、大小、病灶部位以及周围皮肤松弛情况，沿瘢痕疙瘩外缘设计切口线，在瘢痕疙瘩外周区域及瘢痕疙瘩基底处注射含有1:20万肾上腺素的0.25%利多卡因溶液进行局部麻醉，麻醉满意后，沿设计线切开皮肤至皮下脂肪层，于瘢痕疙瘩基底进行分离，将瘢痕疙瘩切除（如果瘢痕疙瘩过大，一次完整切除张力过高时，可以依据情况分次切除病灶）。沿创面外缘向外侧适度进行皮下分离，创面确切止血。依据创面张力情况和创缘形状合理设计切口缝合方向。如切口无法直接拉拢缝合或是切口张力过大时，可以考虑采用皮瓣进行创面修复。因为瘢痕疙瘩通常出现在张力较高的部位，术前预判非常重要，如考虑病灶完整切除后可能存在创面无法拉拢缝合的情况，可采用从病灶一侧分离的方式，术中不断评估，在确认创面可完全修复的情况下，再将病灶整体切除，避免瘢痕疙瘩切除后由于创面过大给术者造成的被动局面。

2.2 术后A型肉毒毒素注射：切口缝合完毕后，取100 IU/支装A型肉毒毒素（兰州生物制药），用生理盐水2.5 ml配置成40 IU/ml浓度。切口两侧距离切缘约1 cm标记注射位点，注射位点间隔1 cm。使用1 ml注射器抽取配置好的A型肉毒毒素溶液，采用30G针头进行注射，每点2 IU，注射深度为真皮深层。注射后采用无菌纱布包扎切口，手术结束。
2.3 切口局部放射治疗及换药拆线：切口旁局部皮肤的放射治疗，通常安排在手术之后的24 h内进行第1次，依据患者的年龄，瘢痕疙瘩发生的部位，局部皮肤厚度等，来计算所需的射线总剂量。国内通常采用的射线总剂量为15～20 Gy，然后将总计量分为2～5次给予局部照射。依据放射治疗设备不同，不同医院会采取术后几日连续进行，或间隔几日进行照射的方式。每次放射治疗后，切口均需清洁换药。注意观察切口血运情况。由于切口在接受放射线治疗后，细胞增殖能力受到很大影响，切口愈合能力有所下降，因此应适度延长切口拆线时间。

3 结果

    本组瘢痕疙瘩患者共16例。其中瘢痕疙瘩病灶面积大小1.5 cm×2 cm～4 cm×7 cm。除2例患者病灶位于耳垂外，其余患者病灶分布在前胸、肩背部等张力较高的部位。患者中9例为切除后创面直接减张拉拢缝合，7例采用皮瓣法修复继发缺损。1例患者因前胸多发病灶距离相对较近，采取病灶分次切除的方法进行治疗。患者均在瘢痕疙瘩切除术后切缘皮肤内注射A型肉毒毒素，并对切缘皮肤进行规律的放射治疗。患者单切口使用A型肉毒毒素量为8～56 IU，均处在安全剂量范围。入组患者术后切口愈合良好，无切口裂开、切口感染及皮瓣坏死等发生。患者术后均得到规律随访，随访6个月～2年，平均随访期12个月。入组患者瘢痕疙瘩病灶均得到彻底切除，切口愈合良好，外观基本满意，切口瘢痕均不明显，无放射线溃疡及深层脏器放射性损伤。无瘢痕疙瘩复发及增生性瘢痕发生。

4 典型病例

    患女，26岁，主因前胸部多发增生性皮肤病损3年余就诊。就诊前3年患者无明显诱因胸前皮肤出现红色隆起性病灶并逐渐增大，病灶偶伴痒感和刺痛。患者自发病以来未予以治疗，为改善状况就诊。查体：前胸胸骨柄前方皮肤可见3处邻近的隆起性病灶，最大一枚约6 cm×2 cm。病灶呈红色，表面凹凸不平，边缘不规则，基底活动度尚好，病灶质韧，无压痛，按压时红色略减退，抬手后迅速恢复红色。结合患者病情及病史，考虑患者前胸瘢痕疙瘩，建议手术切除联合术后局部放射治疗和切口旁A型肉毒毒素注射。考虑到患者病灶距离较近，为使术后瘢痕尽量小，为患者制定了分次切除瘢痕疙瘩的方案，一期先行切除较大一处病灶。7个月之后再行二次手术切除剩余两处病灶。患者两次瘢痕疙瘩切除术后均接受切口旁A型肉毒素注射和切口局部放射治疗。每次手术后均按时给予切口清洁消毒及护理，术后12 d拆线。总体随访24个月，未见瘢痕疙瘩复发，无切口瘢痕增生。

5 讨论

    当人体组织遭受创伤后，大部分情况的修复方式是以瘢痕修复为主，其是由成纤维细胞主要参与的修复过程，过程中受到很多因素影响。如果皮肤组织修复过程由于各种原因导致不能在适当的时机停止，将形成增生性瘢痕甚至瘢痕疙瘩。瘢痕疙瘩是皮肤组织非正常修复导致的病理状态，其具有类似肿瘤的生长特点，瘢痕疙瘩内部成纤维细胞缺乏接触抑制导致细胞大量增殖且排列混乱，细胞代谢旺盛并分泌大量细胞外基质（其中包含大量胶原纤维）[2]。由于细胞代谢旺盛，瘢痕疙瘩通常血液供应丰富，病灶内部血管旺盛，增殖旺盛期病灶呈现红色，局部会间断或是持续地出现刺痛感或痒感。临床表现为：病灶超过皮肤原有损伤范围，且病灶持续性生长，隆起于皮肤表面，多为红色质硬韧的结节状或条索状肿块[3]。瘢痕疙瘩位于体表，局部偶尔会出现痛感或痒感，这种持续存在的外观和身体的不适感，给患者带来很大的身心痛苦。临床医师曾经尝试过多种方法来治疗瘢痕疙瘩，包括病灶内注射糖皮质激素，5-氟尿嘧啶等，以及采用手术切除病灶的方式[4-5]。即使采用外科手术治疗的方式，病灶的复发率依然比较高。为了减少复发，临床经常采取手术切除瘢痕疙瘩后，对切缘皮肤进行放射治疗，来抑制成纤维细胞增殖，从而降低瘢痕疙瘩的复发率[6-7]。近些年来，随着广大学者对肉毒毒素作用机制的不断探索，起初人们考虑到张力是促进瘢痕疙瘩及增生性瘢痕形成的因素之一，因此尝试将肉毒毒素注射于切口旁来减轻切口张力，从而减轻增生性瘢痕发生或瘢痕疙瘩的复发。经临床验证A型肉毒毒素能够减轻切口瘢痕增生的发生。通过进一步的基础研究，人们发现A型肉毒毒素的作用机理不仅仅是抑制乙酰胆碱递质的传递，还可以抑制成纤维细胞中转化生长因子β的表达，从而抑制瘢痕增生[8]。另有研究者发现A型肉毒毒素可以抑制成纤维细胞分泌胶原蛋白，同时抑制成纤维细胞的收缩[9-10]。切缘皮肤内注射A型肉毒毒素是近些年来临床逐渐推广的一种减轻切口瘢痕增生的治疗方法。

    本方法是在传统瘢痕疙瘩手术切除治疗联合术后局部放射治疗的基础上，术后即刻在切缘皮肤内注射A型肉毒毒素。文献报道发现A型肉毒毒素除了可以降低切口局部张力外，在抑制成纤维细胞增殖和分泌胶原蛋白等环节均起到一定作用，从而进一步降低了瘢痕疙瘩的复发率以及增生性瘢痕的发生。在瘢痕疙瘩切除手术后即刻进行切缘皮肤内A型肉毒毒素注射，可以在切口愈合早期减少切缘张力，与放射线对细胞核酸的杀伤作用一并降低切缘成纤维细胞的增殖和外分泌功能，从而进一步降低瘢痕疙瘩复发及增生性瘢痕的可能性。放射线主要对细胞内核酸进行破坏，并不影响A型肉毒毒素的药效，因此两者间并无负面影响。A型肉毒毒素是一种相对高选择性药物，主要作用于成纤维细胞，副作用比较小。临床通常采用细针注射，不适感轻。本方法为手术切口缝合结束后即刻进行局部注射，局部组织尚处在麻醉状态，基本上不增加疼痛。A型肉毒毒素局部注射后，药物起效时间恰好与组织修复关键阶段相重合，可以达到最佳效果。前胸部皮肤较厚且张力大，处在容易显露的位置，当此部位出现瘢痕疙瘩时，复发几率很大，在病灶治疗的方案选择上，手术治疗应当十分谨慎。本组病例中胸部瘢痕疙瘩病例，通常是因为病灶持续增大且速度较快，而且病灶的刺痛和痒感十分明显，给患者带来明显痛苦。因此前胸部瘢痕疙瘩患者的治疗方案，需要认真评估利弊之后谨慎选择。

6 结论

    瘢痕疙瘩的形成因素比较复杂且容易复发，因此瘢痕疙瘩手术切除后如何预防复发是临床医生不断探索的目标。瘢痕疙瘩切除手术后在切口局部应用肉毒毒素，可以通过减轻切口张力、减少成纤维细胞增殖和分泌细胞外胶原等环节来调节皮肤组织修复过程，从而进一步降低瘢痕疙瘩复发率。本组病例数量相对较少，我们将增加病例总数和细化分组，从而进一步积累临床数据来探索肉毒毒素在减轻瘢痕疙瘩手术治疗后复发中的具体机理。
 

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[参考文献]

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